PDCA循环在门诊电子病历质量管理中的应用

周香君

（苏州工业园区星海医院 江苏 苏州 215000）

门诊电子病历是门诊病历的一种电子化记录形式，是指医疗机构用信息化手段，将门诊的病情、临床诊断和指导干预过程按照统一的规范和编码记录下来，这种电子化的记录［1］，是医院医疗信息系统的核心，它不仅能实现病历及诊疗信息的储存、管理、传输和重视，还能在一定的规范下进行分享。随着医院信息化的进程以及上级卫生行政部门对我院的绩效考核的标准，根据《电子病历基本规范（试行）》的要求，我院门诊电子病历实施逐步开展，现将过程分享：

自2018年起，我院对门诊电子病历实施PDCA循环管理，通过计划（Play）—执行（do）—检查（check）—处理（action）四个步骤［2］的不断循环实施门诊电子病历质量管理。

1.计划

1.1 成立组织

医院质量管理委员会对全面推行门诊电子病历所涉及的问题进行管理。负责医疗的分管院长主持工作，全过程全范围监督指导；医务科做好病历质量管理、临床与信息沟通、法律指导等工作；门诊办负责门急诊流程制定及协调；信息科负责系统保障及系统操作培训。

1.2 完善系统设备配置

门诊办联系设备科为门诊诊室配备打印机，信息科和软件公司做好门诊电子病历系统的使用保障工作。

1.3 分析困难

综合分析困难一是医生使用门诊电子病历意愿较弱；二是硬件软件保障到位。

1.4 制定进度目标及实施方案

门诊电子病历推广进度目标

1.5 制定考核方案

医院绩效考核办法中制定考核标准，一份合格的门诊电子病历核算一个工作量；对书写合格率前三位的科室给予经济奖励，书写合格率低于医院平均水平的，取消评优资格。

2.执行

2.1 安排各科工作任务

由医务科牵头明确相关科室的任务，医务科协调组织，信息科全权配合，临床科室具体执行。首先安排门诊量较少的科室如五官科、中医科等进行试行，然后再全面推行[3]。

2.2 学习培训及亮点推广

医务科组织信息科工程师对医务人员进行门诊电子病历使用说明培训，医生全院性学习，从接诊病历到开具检验检查申请，引用HIS系统结果、处方到门诊病历中，节约时间；医务科动员临床科室整理科室及个人病历模板信息，科室模板根据病种安排专人维护；针对工作中反映出个性问题的，医务科与当事医生个别交流个别辅导，科室如有共性问题的，医务科请工程师到临床科室一起讨论解决。

运行一段时间后发现皮肤科不仅书写合格率高，而且医生门诊量不减，病人满意率、医生工作效率都很高，说明门诊电子病历的使用给门诊科室带来了方便，医院会议上请皮肤科主任分享了使用过程经验，通过经验分享方便其他科室借鉴。

3.检查

医疗质量管理委员会质控小组定期对电子病历的书写率进行统计分析，根据门诊病历书写规范[4]，制定门诊病历质量评价表，对书写质量进行质控[5]，医教科将结果反馈到各科室。

2018年门诊电子病历书写率汇总

2018年门诊电子病历书写合格率汇总

4.处理

质量管理委员会对质控结果进行反馈、问题分析，并提出下一阶段整改的计划，定期对问题突出的科室进行约谈，听取意见及建议，共同协商解决方案，以便更好地为临床科室服务，促进门诊电子病历质量地进一步提高。

5.效果分析

5.1 提高门诊电子病历合格率

与手写病历相比，电子病历具有字迹清晰，避免字迹潦草无法辨认；格式规范、项目齐全，缺项少项会跳出提示无法保存；通过信息系统设置了规范的诊断编码，诊断只能通过选择不能随意输入，规范了门诊病历诊断，通过全年的质控，门诊病历从书写率、书写质量各方面，每个季度都有很大的提高，基本达到了医院设定的目标。

5.2 节约医生书写病历时间

医生通过模板的建立，与院内HIS系统对接引用结果数据，大大节约了书写时间，提高了医生的工作效率。

5.3 门诊电子病历长期保存，方便查询

手写门诊病历由病人保管，经常因为病人丢失而不能作为复诊参考或者没法报销，而使用电子化后病人如有遗失可再次打印，也方便医生查找病人病史。更方便医学统计、科研方面寻找一首资料。

6.小结

6.1 现代电子化设备特别是智能手机的普及，为医生使用电子化病历奠定了基础，特别是年纪大的医生，他们有能力开展门诊病历电子化工作。

6.2 电子病历的使用，规范了医生的诊疗行为，特别是书写病历的规范，被绝大部分医生所接受。

6.3 电子病历工作的开展离不开信息化技术。