HCV与HBV共感染影响血清HBV核酸与表面抗原水平

(1.南华大学附属郴州医院转化医学研究所，湖南 郴州 423000；2.郴州市第一人民医院检验医学中心，湖南 郴州 423000)

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)和丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus，HCV)是慢性传染性肝病最主要的病原，全球有超过3.5亿人感染了HBV，而HCV感染者人数约为0.7亿。HBV和HCV传播途径相似，因此具有较高的共感染比例[1]。在慢性HCV感染患者中约2%～10%为(Hepatitis B surface antigen，HBsAg)阳性，而在慢性HBV患者中约5%～20%抗HCV抗体为阳性[2-3]。并且由于隐匿性HBV感染通常不被考虑在内，双重HBV/HCV感染的患病率很可能被低估。静脉吸毒是HBV和HCV感染的主要危险因素，因此在吸毒人群当中，HCV和HBV感染率高于一般人群，且共感染的情况却更为普遍[4]。并且随着吸毒年限的延长，共感染率会明显增加，因肝病致死的人数比例也更高[5]。Sagnelli E等[6]的研究表明，相对于HCV单感染而言，在静脉吸毒人群中HBV/HCV共感染者有较高水平的HCV自发清除率。但HCV共感染，对静脉吸毒的乙肝患者的影响鲜有研究，因此本研究初步分析了HBV/HCV共感染与HBV单感染患者HBV相关临床指征的异同，以期为静脉吸毒者的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2014～2015年从郴州市美沙酮门诊中具有静脉吸毒史的患者血样。采集过程由经专门培训的医护人员进行，并对患者进行包括年龄、吸毒方式及时间的问卷调查，该研究在伦理委员会和患者知情同意下进行。本研究共选取了HBV慢性感染样本152例。所有诊断符合中华医学会感染病学分会和肝病学分会制订的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》和《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》。慢性乙型肝炎的诊断依据：HBsAg 和 (或)HBV DNA 阳性 6 个月以上。慢性丙型肝炎的诊断依据：HCV 感染超过 6 个月，或有 6 月以前的流行病学史，抗-HCV IgG及HCV RNA 阳性。所有病例通过问卷调查得知均没有接受抗病毒治疗或最近6个月没有接受抗病毒治疗，并通过ELISA检测到均无HIV、梅毒、HDV感染。

1.2 血清学检测

血清HBsAg、HBeAg和anti-HBe采用时间分辨免疫荧光法进行定量检测，仪器与试剂均购于苏州新波生物技术有限公司；anti-HCV IgG、anti-HDV IgG、抗梅毒抗体及anti-HIV IgG(北京万泰生物药业股份有限公司)采用ELISA法进行定性检测；ALT和AST采用西门子全自动生化分析仪(ADVIA2400)检测。

1.3 HBV与HCV核酸检测及病毒核酸定量

HCV和HBV定性检测采用普通巢式PCR进行，以确定核酸是阴性还是阳性。HCV基因型测定：将 5′-UTR段 (含部分HCV Core)基因进行PCR扩增，然后胶回收扩增的基因片段送公司(南京金斯瑞生物科技有限公司)进行测序，将所测得核苷酸序列在PubMed(局部序列比对基本检索工具)中进行比对确定基因型。HBV DNA病毒载量检测采用PCR-荧光探针法(湖南圣湘生物科技有限公司试剂盒)，HCV RNA病毒载量检测采用嵌合荧光法(北京宝日医生物技术有限公司试剂盒)均由实时荧光定量PCR仪检测。所有的操作严格按照试剂盒说明书和仪器的SOP文件进行操作。

1.4 统计学处理

所用数据使用SPSS 18.0和Graphpad Prism 7.0统计分析软件进行统计分析。计量资料非正态分布以中位数和四分位间距表示，组间比较采用Mann-Whiteny U 秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义;两组间的相关性使用spearman相关分析。

2 结 果

2.1 不同感染患者的临床基本信息

在152例纳入的具有静脉吸毒史的病例中，100例为HBV单感染(HBsAg阳性)，52例为HBV/HCV共感染(HBsAg，anti-HCV IgG 和HCV RNA均为阳性)。HBV单感染组年龄较HBV/HCV共感染组小(P<0.001)。两组在性别、肝功能ALT和AST均无统计学差异。本研究所收集的共感染样本中，HCV基因型以6a型为主，其次为3型 (表1)。

表1 两组患者基本临床特征及共感染患者中HCV基因型的分布

ND：未检出

2.2 HBV/HCV共感染组血清HBsAg水平低于HBV单感染组

在HBV单感染患者(n=100)中，血清HBsAg水平是2.3×103(2.1×102～7.9×103)IU/mL，而在HBV/HCV共感染患者(n=52)中HBsAg水平是1.4×103(4.5×10～2.8×103)IU/mL。HBV/HCV共感染患者血清中HBsAg水平明显低于HBV单感染患者(U=1978,P=0.020)(图1)。

图1 两组患者血清HBsAg水平的比较与HBV单感染组比较,*P<0.05

2.3 HBV/HCV共感染组HBV DNA阳性率及载量低于HBV单感染组

100例HBV单感染患者中HBV DNA阳性样本为49例，阳性率为49%，52例HBV/HCV共感染患者中HBV DNA样本为13例，阳性率为25%，共感染组中的HBV DNA阳性率明显低于HBV单感染组(χ2=8.159，P=0.004)(图2A)。进一步分析患者HBV DNA病毒载量发现，单感染患者中HBV DNA水平是4.0×103(2.6×102～1.3×106)IU/mL，而在HBV/HCV共感染患者中HBV DNA水平是3.2×102(5.0×10～6.8×104)IU/mL。HBV/HCV共感染患者中HBV DNA水平比HBV单感染患者组低(U=738，P=0.031)(图2B)。

图2 两组患者HBV DNA阳性率及HBV DNA水平的比较A：两组患者HBV DNA阳性率的比较(阴影部分为阳性)，与HBV单感染组比较，*P<0.01；B：两组患者HBV DNA水平的比较，与HBV单感染组比较，*P<0.05

2.4 HBV单感染与HBV/HCV共感染患者中HCV RNA与HBsAg、HBVDNA的相关分析

在HBV单感染组中，HBsAg水平与HBV DNA水平之间存在明显的正相关关系(r=0.752,P<0.001)(图3A)，而在HBV/HCV共感染患者中，HBsAg水平与HBV DNA水平之间相关性减弱(r=0.387,P=0.042)(图3B)。在52例HBV/HCV共感染患者中，HCV RNA水平与HBsAg和HBV DNA水平之间均不具有相关性(r=-0.026,P=0.852)(r=-0.219,P=0.272)(图3C、D)。

图3 HBV单感染和HBV/HCV共感染患者中HBV DNA与HBsAg的相关性分析以及HBV/HCV共感染患者中HCV RNA与HBsAg和HBV DNA的相关性分析A：HBV单感染患者中HBV DNA与HBsAg的相关性分析；B：HBV/HCV共感染患者中HBV DNA与HBsAg的相关性分析；C：HBV/HCV共感染患者中HCV RNA与HBsAg的相关性分析；D：HBV/HCV共感染患者中HCV RNA与HBV DNA的相关性分析

2.5 HBV单感染与HBV/HCV共感染患者中HBeAg和HBeAb的比较

在HBV单感染患者中HBeAg的阳性率为16%，HBV/HCV共感染患者HBeAg的阳性率为7.7%，相对于HBV单感染患者而言有下降的趋势(χ2=2.066,P=0.151)(图4A)。在HBV单感染患者外周血中HBeAb的水平为3.75(0.14～19.50)PEI U/mL，HBV/HCV共感染患者外周血中HBeAb的水平为4.00(0.10～17.93)PEI U/mL，两组间比较，差异无显著性(U=2561.5，P=0.880)(图4B)。

图4 两组患者HBeAg阳性率和HBeAb水平的比较A：两组患者HBeAg阳性率的比较(阴影部分为阳性)；B：两组患者HBeAb水平的比较

3 讨 论

本研究结果显示：与HBV单一感染患者相比，HBV/HCV共感染患者年龄较大，这与另一项前瞻性队列研究中的情况一致[7]。HBV/HCV合并感染患者通常经围产期感染HBV，而HCV感染主要通过输血传播，这在老年人群中更为常见。两组患者中都是以男性患者居多，主要与静脉吸毒人员中男性占据更高的比例有关。HBV/HCV共感染患者进展为肝硬化，肝功能失代偿或HCC的风险高于HBV或HCV单一感染患者[8-9]。有数据表明当两种病毒在肝细胞中共存时，可在致癌过程中起协同作用[10]。在张宁等[11]的研究中，共感染患者血清ALT及AST水平均明显高于单纯HBV感染患者。然而，本研究所收集样本的临床信息显示，HBV/HCV共感染患者与HBV单感染患者相比两组样本的ALT、AST水平并无显著差异，且处在正常值范围。可能是由于本研究的两组患者在入组时均无明显的临床症状。我国流行的HCV有1、2、3和6四种基因型，北方主要流行基因型为1b和2a型，近年来3型和6型在华南、西南地区有快速传播的趋势。陈兵等[12]研究同样发现静脉吸毒人群HCV感染者基因型分布具有地域性差异，在本研究所收集的均具有静脉吸毒史人群的HBV/HCV共感染样本中，HCV基因型以6a和3b型为主，该结果与四川大学严丽波等[13]的研究相符。

本研究的结果显示，HBV/HCV共感染的患者HBsAg水平和DNA载量都显著低于HBV单感染患者，表明HCV感染可能与HBV感染存在竞争关系，部分相关研究同样支持这一设想[14-15]。Wiegand SB 的研究也表明：与接受核苷类似物(NA)治疗的HBV单一感染患者相比，HBV/HCV共感染患者HBsAg水平较低，且与低复制型HBsAg携带者相当[16]。HBV/HCV共感染可引起肝脏的坏死性炎症并可通过作用于HCV核心蛋白而降低HBV-DNA聚合酶活性[17]。因此，HBV感染者在发生急性HCV感染后，可发生自发的HBeAg血清转化和HBsAg清除[18]。HBV单感染患者HBsAg的丢失通常预后良好。但在HBsAg清除后，共感染患者的疾病进展风险依然存在，因为cccDNA在HBsAg清除后甚至在血清转化为抗-HBs后仍然存在于肝脏中。

刘俊人等[19]的研究表明，在合并HBV/HCV感染的患者中HCV RNA与HBsAg水平之间存在弱的负相关性，本研究显示在HBV单感染的患者中HBV DNA和HBsAg存在良好的相关性，然而在HBV/HCV共感染患者中相关性减弱，而且HCV RNA也与HBsAg不具有明显关联。提示在较健康的状态下，HCV仍可能在一定程度上干扰HBV DNA复制。

本研究分析的两组队列都表现出比较低的HBeAg阳性率，而且两者之间的HBeAg阳性率无统计学差异。表明在共感染患者中HCV RNA尚未明显影响HBeAg的水平。两组患者中HBeAb的水平也无统计学差异，则表明HCV RNA未影响HBeAg血清转换后抗-HBe的产生。

既往研究表明：与HBV单感染患者相比，HCV/HBV共感染的患者更易发生严重的肝脏损害，肝硬化和HCC的发生率也显著升高[9-10]。目前临床上，HBV感染的治疗主要采用核苷类似物和干扰素，然而HBV/HCV共感染由于病毒的相互干扰，治疗也变得更为复杂。本研究发现HBV/HCV共感染组患者的HBV DNA阳性率、HBV DNA载量以及HBsAg水平均显著低于HBV单感染组患者。这些结果提示：由于HBV和HCV同属肝源性病毒，病毒复制可能存在竞争关系，可能影响到病毒感染后最后的转归。本文研究对于HBV/HCV共感染静脉吸毒患者的治疗有一定的参考价值,尽管他们表现出低的HBVDNA载量以及HBsAg水平,但在治疗HCV感染的同时监测患者HBV病毒载量的水平以避免患者体内HBV发展为活跃的复制状态而给患者带来不利影响仍然十分必要。