TACE术联合125I放射性粒子植入序贯治疗HCC的预后及其影响因素

李大伟 王亚丽 房芹

肝细胞癌(HCC)具有发病率高、病情进展快、死亡率高等特点。目前，临床针对肝癌常用的微创治疗方式为肝动脉化疗栓塞术(TACE)，其安全性高，患者满意度良好，然而，仍有部分患者单纯采用TACE术治疗欠佳[1]。有研究表明，在TACE术基础上行125I放射性粒子植入术，能提高肝癌治疗有效率，延长生存时间[2]。本研究纳入110例HCC患者进行回顾性研究，分析TACE联合125I放射性粒子植入序贯治疗对HCC患者预后的影响，并探讨其预后影响因素，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我院2015年5月—2018年5月收治的110例HCC患者的临床资料。其中男58例，女52例，年龄28～75岁，平均(51.35±12.58)岁；体质指数(18～26)kg/m2，平均(21.07±2.76)kg/m2；Child-Pugh分级：A级32例，B级60例，C级18例；肿瘤部位：右肝61例、左肝36例、双侧13例；肿瘤数目(1～5)个，平均(3.03±1.18)个；淋巴结转移：有，9例，无，101例；远处转移：有，7例，无，103例；病理类型：弥漫型11例、块状型26例、结节型73例；门脉癌栓：有，31例，无，79例；肿瘤分期：Ⅱ期32例、Ⅲ期59例、Ⅳ期19例；腹水：有，12例，无，98例；肝硬化史：有，14例，无，96例；肝癌家族史：有，11例，无，99例。

二、纳入与排除标准

(一)纳入标准 (1)参考我国《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识》[3]予以诊断，经病理穿刺证实为HCC；(2)无TACE、125I放射性粒子植入禁忌；(3)病历资料完整。

(二)排除标准 (1)既往有肝手术史；(2)入院前有放、化疗史；(3)非肝细胞癌，如混合型肝癌、肝内胆管癌等。

三、方法

(一)治疗方法 所有患者均采用TACE术联合125I放射性粒子植入序贯治疗。术前4 h禁食，并完善常规检查，包括血常规、心电图、肝脏CT等。TACE术：经皮股动脉穿刺，于数字成影血管造影(DSA)引导下置入导管，达腹腔动脉，通过肝动脉造影确定肿瘤部位，超选至肝动脉。取1.0 g氟尿嘧啶、20～80 mg顺铂行灌注化疗，取20～40 mg吡柔比星，经超液态碘化油混合，实施栓塞化疗。术后2周行B超、CT复查，观察有无病灶残留，是否累及周围组织。125I放射性粒子植入术：经放射性粒子治疗系统(TPS)进行操作，选取平卧位，利用CT进行引导，确定进针部位、方向、深度。插入粒子植入针，达病灶深部，将针芯撤出，确定不存在胆汁溢出、出血表现后，将粒子植入枪装上，植入粒子，粒子间距为1.0 cm。在本研究中，粒子使用均数为(26.42±10.47)粒。术后平躺8 h，给予抗感染治疗。

(二)分组方法 术后电话随访12个月，根据末次随访结果评估预后，分析患者的预后情况，根据预后分成生存组、死亡组。比较两组临床特征，包括性别、年龄、体质指数、肝功能分级、肿瘤部位、肿瘤数目、肿瘤直径、淋巴结转移、远处转移、病理类型、门脉癌栓、肿瘤分期、腹水、肝硬化史、肝癌家族史。经logistic回归模型分析影响预后的危险因素。

四、统计学方法

经SPSS 22.0软件处理数据。计数资料用(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、110例患者的预后分析

经过12个月的随访，110例HCC患者中，有83例生存，27例死亡。生存率、死亡率分别为75.45%、24.55%。在27例死亡患者中，中位生存期为(8.23±2.39)月。根据预后分成生存组(n=83)、死亡组(n=27)。

二、两组临床特征比较

生存组肿瘤数目≥3个、淋巴结转移、远处转移、门脉癌栓、肿瘤Ⅳ期占比分别为27.71%、3.61%、2.41%、20.48%、12.05%，均低于死亡组的59.26%、22.22%、18.52%、51.85%、33.33%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床特征比较

续表1

注：△采用连续性校正卡方检验。

三、影响HCC患者预后的危险因素分析

经logistic回归模型对各变量进行量化赋值(见表2)，结果提示，肿瘤数目≥3个、淋巴结转移、远处转移、门脉癌栓、肿瘤Ⅳ期是影响HCC患者预后的危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 量化赋值表

表3 影响HCC患者预后的危险因素分析

讨 论

本研究结果显示，在110例HCC患者中，经TACE联合125I放射性粒子植入术序贯治疗12个月后，患者的生存率为75.45%，死亡率为24.55%。TACE术在中晚期肝癌治疗中应用广泛，其能促进肝癌病灶缩小、缺血，使其坏死，达到治疗目的。然而，TACE术属于姑息疗法，其对有多血管供血、门脉癌栓、门静脉供血的病灶疗效欠佳。因此，本研究在TACE术基础上对患者行125I放射性粒子植入术治疗。该手术需于肿瘤病灶或受累组织中植入125I放射源，可持续通过低能γ射线对病灶组织进行照射，从而使病灶细胞有丝分裂途径阻断，阻止肿瘤增生。研究指出，持续低剂量照射不仅能促进肿瘤病灶坏死，而且对周围正常组织有保护作用，安全性高[4]。在本研究中，110例患者经治疗后，大部分病例预后较理想，但仍有部分患者未能取得理想的预后。本研究经logistic回归分析，提示患者预后主要受肿瘤数目、淋巴结转移、远处转移、门脉癌栓、肿瘤分期的影响。

有学者发现肝癌肿瘤数目越少，患者生存率越高，反之则生存率越低[5]。另有研究证实若肝癌患者的肿瘤数目超过3个，其死亡风险提升3.4倍[6]。这些均表明随着肿瘤数目增加，患者的死亡风险越高，肿瘤数目对预后影响非常大。本研究结果也显示生存组的肿瘤数目≥3个占比低于死亡组，表明肿瘤数目越多，死亡率越高。除此之外，本研究发现生存组淋巴结转移、远处转移率低于死亡组，提示肿瘤转移可增加死亡风险。研究表明肝癌转移率较高，一般肝内转移在先，肝外转移在后[7]。有学者发现肝癌患者行TACE术后，复发转移率高达30%～60%，肝内转移主要表现为直接扩散，可导致门静脉受累，促进动静脉瘘形成，致癌细胞侵犯门静脉主干，损害内脏，危及生命[8]。

研究表明，肝癌患者门静脉癌栓率约66.2%～90.2%，3个月内死亡率高[9]。本研究提示，生存组的门脉癌栓发生率低于死亡组，提示门静脉癌栓的发生会增加死亡风险。其可能的机制在于门静脉癌栓会诱发门静脉高压，引起顽固性腹水、肝功能衰竭，导致病情恶化，从而增加死亡风险。肿瘤分期已被证实对患者预后影响非常大，本研究发现死亡患者的肿瘤Ⅳ期占比较高，与相关研究结论基本吻合[10]。

综上，TACE术联合125I放射性粒子植入术对HCC的治疗能在一定程度上改善患者预后，但影响预后的因素较多，主要包括肿瘤数目、淋巴结转移、远处转移、门脉癌栓、肿瘤分期，在未来的治疗中，需对各影响因素引起重视。此外，本研究也有不足，如随访时间较短，在日后的研究中将延长随访时间，分析该方案的远期疗效。