左卡尼汀辅助治疗急性缺血性脑卒中静脉溶栓54例*

檀立端，高君武，耿永芝，陈治国

(河北省承德市中心医院急诊科，承德 067000)

急性缺血脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是由于血流动力学异常梗死区脑组织的血液供应突然停止或者急剧减少，脑细胞因缺血缺氧事件而发生坏死，导致相应的神经功能受损。AIS占全部脑卒中的60%～80%[1]，是全世界第二大常见的死亡原因，是成人残疾的首要原因[2]。静脉溶栓是挽救缺血半暗带，改善其预后、降低致残率的有效治疗手段，但溶栓治疗的现状仍然不容乐观，欧美国家溶栓率约19.6%，我国溶栓率仅2%[3]。AIS早期由于脑细胞缺血缺氧，脑组织中脂肪酸大量增加，为了转移脂肪酸，脑细胞内心型脂肪酸结合蛋白(heart type-fatty acid binding protein，H-FABP)大量增加，由于缺血缺氧导致细胞膜通透性增加，H-FABP能够从细胞内释放入血[4]。左卡尼汀能够促进脂类代谢，使缺血缺氧时堆积的脂酰辅酶A转运入线粒体内，进行β-氧化产生三磷酸腺苷(adenosine-triphosphate，ATP)供能改善脑组织缺血缺氧，还可防止脑细胞膜崩解而致的细胞死亡。左卡尼汀通过维持线粒体通透性转换，保持线粒体呼吸链的正常功能，对神经细胞产生保护作用[5]，但左卡尼汀是否通过影响血清H-FABP而发挥脑保护的作用少见研究报道。笔者通过监测左卡尼汀治疗急性缺血脑卒中静脉溶栓患者前后H-FABP表达水平，探讨左卡尼汀治疗急性缺血脑卒中静脉溶栓患者H-FABP表达水平和脑功能的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2015年1月—2018年1月于我院急诊科就诊并收治入院的AIS患者为研究对象。入选标准：所有患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]中关于急性缺血脑卒中的临床诊断标准；患者发病时间均<4.5 h；所有患者均经 CT 检查排除颅内出血；所有患者均无绝对和相对溶栓禁忌证；患者无严重的肝肾等基础器官疾病，无感染和肿瘤病史；本研究通过本院伦理委员会批准，每例患者监护人均对本研究知情并签署知情同意书，最终纳入患者96例，随机分为2组，采用随机数字表数除以2，余数为0的为对照组，余数为1的为治疗组。对照组42例， 治疗组54例，两组患者性别、年龄、糖尿病、高血压病、高血脂症和神经功能评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2治疗方法 所有患者均接受静脉溶栓治疗，用药为阿替普酶0.9 mg·kg-1，总剂量×10%静脉注射，总剂量× 90%在随后的 60 min 内微量泵泵入，24 h 后复查凝血4项及头颅 CT，无出血予以抗血小板药物治疗。对照组患者在静脉溶栓治疗基础上接受阿托伐他汀药物等常规药物治疗。治疗组患者在对照组患者基础上，接受左卡尼汀(商品名：律定方，瑞阳制药有限公司，批准文号：国药准字H20041372，规格：每瓶1 g)，每天1次，每次3 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，疗程为2周。

1.3观察指标 采集所有患者入院时、治疗后12，24，48 h外周静脉血，应用美国ADL公司生产的试剂盒检测患者血清H-FABP表达水平，记录治疗前(t0)、治疗后1 d(t1)、7 d(t2)、90 d(t3)的美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS) 和Barthel 指数(barthel index，BI)评分。

2 结果

2.1两组患者接受不同治疗后血清H-FABP水平比较 两组患者治疗前血清H-FABP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预治疗后，两组患者血清H-FABP水平均下降，应用左卡尼汀治疗后各时间点组患者血清H-FABP水平均低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2两组患者治疗前后NIHSS评分和BI评分的比较 两组患者治疗前NIHSS评分和BI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组治疗后不同时间点NIHSS评分较对照组低，BI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

AIS是指脑动脉因粥样硬化、动脉管腔狭窄阻塞引起相应的脑组织的供血障碍，从而发生血栓或栓塞，致使局部脑组织缺血缺氧甚至坏死，进而启动一系列病理生理过程，导致一系列生物标志物异常表达。重组织型纤维酶原激活剂仍然是AIS治疗最有益的干预方式[6]，但符合静脉溶栓适应证的患者并不总是获益于再灌注治疗[7]，因此，探寻有效的神经保护剂，最大程度挽救濒临死亡的脑细胞是临床治疗的重要环节。

线粒体产生的ATP在维持脑功能方面起着重要作用，H-FABP是一种小分子蛋白，是脂肪酸结合蛋白家族的一个亚型，相对分子质量为15 000，富含于中枢神经细胞，是一种重要的脂肪酸载体蛋白。一旦缺血缺氧，脑组织中脂肪酸大量增加，为了转移脂肪酸，脑细胞内H-FABP表达明显升高且可以迅速释放入血。H-FABP加速脂肪酸的摄取，使脂肪酸在线粒体氧化分解成 ATP，为机体提供能量[8]。PELSERS等[9]研究发现H-FABP是脑损伤的标志物， WUNDERLICH 等[10]研究发现AIS患者血清H-FABP 在发病后 2～3 h即达高峰，持续表达约120 h ，同时发现血清H-FABP的表达水平与脑梗死的程度呈正相关。因此H-FABP对于早期诊断和判断AIS坏死程度的预测指标。 左卡尼汀又称左旋肉毒碱，是哺乳动物体内细胞正常能量代谢中所必需的的天然物质，是脂肪酸代谢的必须辅助因子[11-12]，脑缺血发生后左卡尼汀可降低游离脂肪酸浓度，使胞浆内脂酰辅酶A顺利进入线粒体，保证细胞内脂质代谢的正常进行[13]。本研究通过对接受静脉溶栓的AIS患者应用左卡尼汀，结果表明左卡尼汀可显著血清H-FABP水平，降低NIHSS评分和提升BI评分，提示左卡尼汀可有效降低血清H-FABP水平，改善脑组织能量的利用，挽救濒临死亡的神经元细胞，从而实现脑保护。

表1 两组患者一般资料比较

Tab.1Comparisonofbaselinedatabetweentwogroupsofpatients例

组别例数性别男女年龄/岁高血压有无高血脂有无吸烟有无糖尿病有无对照组42202260.50±10.151824132911311032治疗组54312363.30±8.78282615391935846

表2 两组患者不同时间点血清H-FABP水平比较

组别例数治疗前治疗后12 h治疗后24 h治疗后48 h对照组4221.05±2.0918.32±1.13∗115.53±1.53∗1∗29.67±1.09∗1∗2∗3治疗组5421.12±2.1216.78±1.57∗1∗413.21±2.18∗1∗2∗45.57±0.79∗1∗2∗3∗4

与本组治疗前比较，*1P<0.05；与本组治疗后12 h比较，*2P<0.05；与本组治疗后24 h比较，*3P<0.05；与同时间点对照组比较，*4P<0.05

Compared with the same group berfore treatment，*1P<0.05；compared with the same group 12 h after treatment，*2P<0.05；compared with the same group 24 h after treatment，*3P<0.05；compared with control group at the same time point，*4P<0.05

表3 两组患者不同时间NIHSS和BI评分比较

组别与时间例数NIHSSBI对照组42 t024.30±1.4938.70±3.53 t115.30±1.16∗141.40±2.01∗1 t211.30±1.77∗1∗248.70±1.70∗1∗2 t37.20±1.32∗1∗2∗354.80±2.97∗1∗2∗3治疗组54 t022.90±3.0039.40±4.72 t113.50±1.58∗1∗446.90±2.85∗1∗4 t28.60±1.96∗1∗2∗454.80±2.89∗1∗2∗4 t35.70±1.16∗1∗2∗3∗461.20±2.20∗1∗2∗3∗4

与本组t0比较，*1P<0.05；与本组t1比较，*2P<0.05；与本组t2比较，*3P<0.05；与同时间点对照组比较，*4P<0.05

Compared with the same group at t0，*1P<0.05；compared with the same group at t1，*2P<0.05；compared with the same group at t2,*3P<0.05；compared with control group at the same time point，*4P<0.05