小剂量环磷酰胺治疗尖锐湿疣疗效及其影响因素*

马梦兰，刘亚美，曹育春

(华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤科，武汉 430030)

尖锐湿疣(condyloma acuminatum，CA) 是由人乳头状瘤病毒(human papillomavirus，HPV) 感染引起的常见性传播疾病[1]，常常表现肛门或(和)生殖器的潜伏感染、亚临床感染或明显的不同数量及大小的疣体，该病易复发性和祛疣后HPV容易长期存在是目前临床治疗的难题[2]。目前，临床上CA的治疗方案往往偏向以祛疣为目的，而忽视祛疣后残留大量HPV及可能存在的潜伏感染病灶对复发造成的客观影响。针对该问题，本课题组前期建立 “间歇、短程、小剂量”的环磷酰胺(cyclophosphamide，CY)疗法。2016年7月—2018年2月，笔者进一步探讨该疗法治疗CA的疗效及其影响因素，为该疗法的临床应用提供进一步的依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 在我院皮肤科门诊就诊的CA患者164例。纳入标准：确诊为CA的患者；自愿在医生的指导下按照本疗法进行治疗，并签署知情同意书。排除标准：有严重内脏疾病者；合并有淋球菌、支原体或衣原体感染者；患有自身免疫性疾病或免疫缺陷者；妊娠期或哺乳期患者；近4周接受过免疫调节、抗病毒、细胞毒药物治疗者或全身应用皮质激素治疗者。资料收集：采用患者登记随访表收集资料，内容包括姓名、性别、年龄、联系电话、病程、皮损形态、既往治疗情况、实验室检查、治疗情况及随访。皮损形态参照2015年CA临床诊疗与防治指南[2]，分为乳头状、丘疹状及扁平状疣。纳入患者的一般资料见表1。

1.2治疗方法 治疗药物：复方环磷酰胺片(商品名：泰魁，通化茂祥制药有限公司，国药准字：H22026738，规格：每片50 mg)。治疗方法：入选患者均予以环磷酰胺片1 mg·kg-1·d-1，顿服，口服7 d，停用3 d，为1个疗程。如此循环治疗1个月后，观察疣体消退情况。按疗效评判标准判定疗效，结合患者意愿，部分患者第2个月治疗继续按上述方法服用环磷酰胺1个月(该部分患者继续后续研究)；部分患者行二氧化碳激光治疗祛除疣体(该部分患者不纳入后续研究)。服药2个月后随访，若疣体未完全消除或有新发疣体，则行激光祛除疣体。

1.3观察指标 观察CY治疗不同时间点的疗效，并根据患者临床特征进行分组，比较CY治疗1个月时和治疗2个月时不同临床特征组别内的疗效差异，观察治疗后1，6个月患者的复发率及临床治愈率。不良反应：常见药物不良反应(ADR)有骨髓抑制(白细胞减少)、胃肠道反应(食欲减退、恶心、呕吐)和泌尿道反应(出血性膀胱炎)及脱发等。

1.4疗效判定标准 皮损消退标准：在治疗前及治疗1，2个月末对皮损摄相及测量直径，与治疗前比较，治愈：疣体完全消退；显效：疣体面积减少60%～99%；好转：疣体面积减少20%～<60%；以上三类均定义为有效。无效：疣体面积减少<20%或增大，或有新发皮损。复发标准：2个月治疗结束后随访1个月，患者有新发疣体则为复发。临床治愈标准：2个月治疗结束后随访6个月，患者未出现新发疣体则为临床治愈。

2 结果

2.1不同时间点临床疗效 164例患者该疗法治疗1个月有效率为60.98%。其中81例患者继续服用CY1个月，即接受2个月CY治疗；该81例患者治疗2个月有效率为82.72%，随访1个月复发率为18.52%，随访6个月临床治愈率为91.36%。见表2。

2.2不良反应情况 所有纳入患者在治疗及随访期间均未出现明显的骨髓抑制、胃肠道反应、脱发等不良事件发生。

2.3CY治疗1个月后疗效的影响因素分析 性别、年龄与疗效间的差异有统计学意义(P<0.05)，病程、发病部位、皮损形态、淋巴细胞亚群与疗效间差异无统计学意义(P>0.05)。患者临床特征与疗效的多因素分析：年龄、病程、性别和T淋巴细胞亚群能纳入模型，不同年龄患者疗效差异有统计学意义(P<0.05)，且年轻患者疗效较好。见表3，4。

2.4CY治疗2个月后疗效的影响因素分析 疗程与疗效间差异有统计学意义(P<0.05)。其中治愈组+显效组为疣体面积减少60%以上者，在临床上可以观察到明显的疣体消退。81例患者中，在CY治疗1个月时，疣体明显消退患者51例(62.96%)；CY治疗2个月时，疣体明显消退患者63例(77.78%)，差异有统计学意义(χ2=4.26，P=0.04)，说明CY治疗2个月的疗效优于1个月的疗效。性别与治疗2个月后疗效间差异有统计学意义(P<0.05)。年龄、病程、发病部位、皮损形态与不同疗效间差异无统计学意义(P>0.05)。总T淋巴细胞比例(P<0.01)、总NK细胞比例(P=0.01)、总NK细胞计数(P=0.01)与治疗2个月疗效相关。患者临床特征与疗效的多因素分析：性别、年龄和淋巴细胞亚群能纳入模型但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5—7。

2.5年龄、性别与淋巴细胞亚群的相关分析 疗效的影响因素分析发现年龄、性别与疗效相关，为使其对疗效影响更具有客观性，进一步分析年龄、性别与淋巴细胞亚群的相关性，结果显示：年龄与总NK细胞比例呈正相关(P=0.01)(表8)；性别与NK细胞比例(P=0.01)和NK细胞计数(P=0.03)相关(表9)。不同性别与淋巴细胞亚群的方差分析显示，NK细胞比例：女性(16.54±7.81)低于男性[(19.86±8.75)，P=0.01]，NK细胞计数：女性(251.90±162.30)低于男性[(311.88±192.41)，P=0.04]。

表1 患者一般临床资料

表2 环磷酰胺治疗不同时间点疗效比较

表3 环磷酰胺治疗1个月时不同组内的疗效比较

项目疗效治愈显效好转无效合计性别/例 男101701037 女261044 44∗1病程/例 ≤1个月21112943 >1个月15162538年龄/例 ≤30岁24150847 >30岁12124634皮损形态/例 乳头状16131838 丘疹状15123434 扁平状52029男性病变部位/例 包皮340411 肛周480113 其它350513 女性病变部位/例 阴道口1052118 后联合720211 其它932115淋巴细胞亚群 总T细胞比例/%71.41±7.4565.70±8.1673.72±6.6363.88±9.4568.32±8.57∗2 总T细胞计数/[个/μL]1 068.81±376.241 029.85±309.30996.50±398.26972.07±316.631 035.53±341.39 总B细胞比例/%12.06±4.4312.33±5.3114.56±5.4313.05±5.0112.44±4.82 总B细胞计数/[个/μL]178.89±80.81197.15±91.50202.25±104.84191.86±77.46188.37±83.92 CD+4T细胞比例/%37.95±7.4436.43±7.1645.69±5.6034.40±9.9837.22±7.98 CD+4T细胞计数/[个/μL]575.58±248.87561.26±149.14640.50±322.59521.36±237.83564.64±219.30 CD+8T细胞比例/%27.31±6.1924.12±5.9225.68±5.2825.41±9.2825.84±6.72 CD+8T细胞计数/[个/μL]399.33±150.14381.63±164.54333.00±75.40389.42±197.87388.44±159.56 总NK细胞比例/%15.73±6.3221.00±7.6911.17±1.7722.21±11.8818.38±8.39∗2

续表3 环磷酰胺治疗1个月时不同组内的疗效比较

项目疗效治愈显效好转无效合计 总NK细胞计数/[个/μL]231.08±113.84341.81±173.21158.00±77.19361.14±236.77286.86±170.20∗2 T+B+NK细胞比例/%99.08±1.0799.08±1.0999.46±0.497.70±5.5098.86±2.47 T+B+NK细胞计数/[个/μL]1480.03±477.331592.00±437.531364.25±542.841525.07±464.201519.42±464.20

与男性组比较，χ2=5.81，*1P<0.05；在不同疗效组别间比较，总T细胞比例:*2F=4.76,总NK细胞比例:*2F=4.57,总NK细胞计数:*2F=4.37,均*2P<0.05。

Compared with the male group,χ2=5.81，*1P<0.05; comparison among between different efficacy groups , total T cell ratio:*2F=4.76, total NK cell ratio:*2F=4.57, total NK cell count:*2F=4.37,*2P<0.05.

表4 治疗1个月时疗效与患者临床特征的Logistic回归分析-多因素分析

Tab.4Logisticregressionanalysis-multivariateanalysisontheefficacyandclinicalfeaturesofpatientsafterone-monthtreatmentn=164

项目估计值标准误差Wald卡方OR(95%CI)年龄≤30岁0.350.183.912.00(1.01,3.96)∗1病程≤1个月-0.020.170.020.96(0.49,1.87)男性-0.170.171.010.71(0.36,1.39)淋巴细胞亚群 总NK细胞计数<0.01<0.01<0.011.00(0.998,1.002) T+B+NK细胞计数-<0.01<0.012.220.999(0.999,1.000)

年龄以>30岁为参照，*1P<0.05；病程以>1个月为参照；性别以女性为参照。

The references are >30 years old group in age (*1P<0.05), >1 month group in the course of disease, and women in the gender, respectively.

3 讨论

CA的复发是该病目前临床治疗的难题，疣体局部免疫功能处于抑制状态是形成HPV持续感染和复发的主要原因。因此，临床上CA治疗获得理想疗效的前提应该聚焦于CA疣体局部及周围“免疫抑制状态被逆转”。基于随着CA疣体的增大伴随着FoxP3+Treg增多的事实[3]，本课题组已经探索出“间歇、短程、小剂量”的环磷酰胺疗法，可以选择性消减疣体中FoxP3+Treg，从而实现CA局部的免疫抑制状态被逆转[4]。已有资料显示间歇、短程、小剂量环磷酰胺疗法应用于治疗CA具有较好的有效性和安全性，能有效降低CA患者二氧化碳激光治疗后的复发率[5]。前期临床观察该疗法能否降低临床二氧化碳激光治疗后CA的复发率，结果显示：二氧化碳激光治疗后CA患者复发率明显降低，且安全性较好[6]；观察该疗法能否直接清除患者疣体，其结果显示在治疗1个月后，12例(28.6%)患者不经祛疣治疗，疣体完全消退[6]。

在本研究中，观察164例经该疗法治疗的CA患者，同样显示出较好的有效性：1个月时有效率60.98%。其中81例患者该疗法治疗2个月后，有效率82.72%，随访1个月复发率为18.52%，随访6个月临床治愈率为91.36%。其中在治疗1个月和2个月时分别有10.37%，44.44%患者疣体完全消退，该部分患者完全避免物理治疗所带来的痛苦；且安全性同样显示较好：所有患者治疗及随访过程中未观察到明显骨髓抑制、脱发等不良反应。

为了探寻该疗法的疗效影响因素，本研究选取患者年龄、性别、病程、皮损形态、病变部位、治疗前淋巴细胞亚群6个方面的基本临床资料。以上6个方面的资料分析显示：≤30岁组、女性组、治疗疗程达到2个月的患者、总T淋巴细胞比例、总NK细胞比例、总NK细胞计数适当偏高者均显示出较好的疗效。将年龄与NK细胞作相关分析显示：年龄与NK细胞比例呈正相关，年轻患者的NK细胞比例即使较低，亦能显示较好的疗效。将性别与NK细胞作相关分析显示：女性NK细胞比例低于男性，且女性NK细胞计数也低于男性。这说明年轻患者/女性患者在维持机体抗HPV免疫的相对平衡中无需较高比例的NK细胞，而年龄较大患者/男性患者可能需要提升NK细胞的比例来维持机体抗HPV免疫的相对平衡。本课题组前期研究显示：小剂量环磷酰胺可增强CA患者外周血中NK细胞分泌IFN-γ的功能及细胞溶解活性[5]。基于疗效影响因素分析，我们聚焦到患者基础NK细胞比例与计数对其抗HPV免疫功能是较为关键的影响因素，由此推测患者NK细胞的本身固有的基础功能在维持机体抗HPV免疫的相对平衡中很可能发挥关键作用，而该疗法更好地协同或调动该功能。

表5 延长环磷酰胺治疗疗程的疗效对比

Tab.5Comparisonoftheefficacyofprolongedcyclophosphamidetreatmentn=81

疗程治愈例%显效例%好转例%无效例%治疗1个月1720.993441.981923.451113.58治疗2个月∗13644.442733.3344.951417.28

与治疗1个月组比较，χ2=4.49，*1P<0.05。

Compared with the group receiving one-month cyclophosphamide treatment,χ2=4.49，*1P<0.05.

表6 环磷酰胺治疗2个月时不同组内的疗效比较

项目疗效治愈显效好转无效合计性别/例 男101701037 女261044 44∗1病程/例 ≤1个月21112943 >1个月15162538年龄/例 ≤30岁24150847 >30岁12124634皮损形态/例 乳头状16131838 丘疹状15123434 扁平状52029男性病变部位/例 包皮340411 肛周480113 其他350513 女性病变部位/例 阴道口1052118 后联合720211 其他932115淋巴细胞亚群 总T细胞比例/%71.41±7.4565.70±8.1673.72±6.6363.88±9.4568.32±8.57∗2 总T细胞计数/[个/μL]1 068.81±376.241 029.85±309.30996.50±398.26972.07±316.631 035.53±341.39 总B细胞比例/%12.06±4.4312.33±5.3114.56±5.4313.05±5.0112.44±4.82 总B细胞计数/[个/μL]178.89±80.81197.15±91.50202.25±104.84191.86±77.46188.37±83.92 CD+4T细胞比例/%37.95±7.4436.43±7.1645.69±5.6034.40±9.9837.22±7.98 CD+4T细胞计数/[个/μL]575.58±248.87561.26±149.14640.50±322.59521.36±237.83564.64±219.30 CD+8T细胞比例/%27.31±6.1924.12±5.9225.68±5.2825.41±9.2825.84±6.72 CD+8T细胞计数/[个/μL]399.33±150.14381.63±164.54333.00±75.40389.42±197.87388.44±159.56 总NK细胞比例/%15.73±6.3221.00±7.6911.17±1.7722.21±11.8818.38±8.39∗2 总NK细胞计数/[个/μL]231.08±113.84341.81±173.21158.00±77.19361.14±236.77286.86±170.20∗2 T+B+NK细胞比例/%99.08±1.0799.08±1.0999.46±0.497.70±5.5098.86±2.47 T+B+NK细胞计数/[个/μL]1 480.03±477.331 592.00±437.531 364.25±542.841 525.07±464.201 519.42±464.20

与男性组比较，χ2=5.81，*1P<0.05；在不同疗效组别间比较，*2P<0.05；总T(%)：F=4.76，总NK(%)=4.57，总NK(#)：F=4.37。

Compared with the male group,χ2=5.81，*1P<0.05; comparison among between different efficacy groups, total T cell ratio:*2F=4.76, total NK cell ratio:*2F=4.57, total NK cell count:*2F=4.37,*2P<0.05.

表7 治疗2个月时疗效与患者临床特征的多因素Logistic回归分析

Tab.7Multivariatelogisticregressionanalysisofefficacyandclinicalcharacteristicsofpatientsat2monthsoftreatmentn=81

项目估计值标准误差Wald卡方OR(95%CI)年龄≤30岁-0.140.340.180.75(0.20.2.83)男性-0.500.342.140.37(0.10.1.40)总T细胞比例0.060.070.701.06(0.92,1.29)总NK细胞比例0.010.090.021.01(0.84,1.22)总NK细胞计数-<0.01<0.010.041.00(0.99,1.01)

年龄以>30岁为参照；性别以女性为参照。

The references are >30 years old group in age and women in the gender.

表8 年龄和淋巴细胞亚群的Pearson相关分析

Tab.8Pearsoncorrelationanalysisofageandlymphocytesubsets

淋巴细胞亚群总T比例总T计数总B比例总B计数CD+4T比例CD+4T计数相关系数-0.10-0.14-0.12-0.110.07-0.03P值0.220.070.110.170.360.72淋巴细胞亚群CD+8T比例CD+8T计数总NK比例总NK计数T+B+NK比例T+B+NK计数相关系数-0.16-0.180.210.140.09-0.10P值0.040.020.010.070.270.20

表9 性别和淋巴细胞亚群的Spearman相关分析

Tab.9Spearmancorrelationanalysisofgenderandlymphocytesubsets

淋巴细胞亚群总T比例总T计数总B比例总B计数CD+4T比例CD+4T计数相关系数0.190.03-0.05-0.030.09-0.01P值0.020.670.550.730.240.97淋巴细胞亚群CD+8T比例CD+8T计数总NK比例总NK计数T+B+NK比例T+B+NK计数相关系数0.070.03-0.21-0.170.03-0.05P值0.360.670.010.030.700.49