因良性病变行子宫切除术引起尿路损伤的危险因素

杨 婷，田思娟，赵 娟，裴美丽，赵敏伊，王 丽，杨筱凤

(西安交通大学第一附属医院妇产科,陕西西安 710061)

泌尿系损伤仍然是子宫切除术潜在的严重并发症。输尿管和膀胱的损伤会增加手术时长，并可能引起肾功能受损等不良后果[1-2]。64%～75%术中输尿管的损伤是因为妇科手术引起的[3]。子宫切除术中尿路损伤的发生率为0.13%～3.6%(膀胱)和0.1%～1.8%(输尿管)不等[1,4-5]。

既往有研究提出子宫切除术中尿路损伤的高危因素包括高龄、肥胖、手术时间长、出血较多和子宫体积较大等[1,4],但是不同报道对于子宫切除术的高危因素是有争议的。一些研究认为腹腔镜下全子宫切除术和经阴道的全子宫切除术中的膀胱损伤风险最高[1,6]。同时又有一些研究报道发现输尿管和膀胱的损伤在完全腹腔镜下的全子宫切除术中比腹腔镜辅助下的经阴道全子宫切除的几率更高[5]。对于输尿管的损伤，有报道称在开腹手术中更高危[4,6]。另一项研究又报道了腹腔镜下全子宫切除术更易损伤输尿管[7]。所以我们采用多中心病例对照研究来寻找因良性病变行子宫切除术引起尿路损伤的高危因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料这是一项多中心病例对照回顾性研究，3个中心包括西安交通大学第一附属医院、第二附属医院，陕西省人民医院。损伤组选择2014年1月至2018年12月因良性子宫病变进行子宫切除术或者子宫+双附件切除术引起了尿路损伤的患者，未损伤组选择时间上相邻的2个因良性病变行子宫切除术的患者。排除正在进行的妇科肿瘤或者妇科泌尿外科手术的患者。

1.2 研究方法我们收集了患者特征、雌激素状态、吸烟史、医学合并症和手术史等患者的基本资料，每一个病例均计算查尔森共病指数得分[8](预测可能有一系列合并症患者的10年死亡率)。围手术期统计的资料包括手术指征、子宫切除术的方式、同时进行的手术、手术时间、子宫重量、出血量，和手术过程中发生的其他事件。手术后发生的事件包括尿路损伤的治疗和治疗结局，膀胱和输尿管的损伤分开分析。

1.3 统计学方法使用 SPSS 20.0，对于连续型变量采用t检验和分类变量的Pearson卡方检验进行比较，采用单变量Logistic回归分析尿路损伤和子宫切除术的入路、手术者的类型(普通妇科主治医师、妇科肿瘤专家、妇科泌尿专家)、既往有腹部手术史的关系。双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的基本情况比较在3个中心确定了45例损伤组病例和90例未损伤组病例。损伤组包括35例膀胱损伤，7例输尿管损伤，3例同时有膀胱和输尿管损伤的女性。损伤组和未损伤组的平均年龄(岁)(45.5±7.7vs.46.2±9.3，P>0.05)和体重指数(28.2±10.5vs.29.0±11.8，P>0.05，表1)差异无统计学意义。

2.2 以膀胱镜检查为控制因素的多因素分析腹部全子宫切除术与膀胱损伤相关，优势比(odds ratio，OR)为1.8(95%CI:1.07～3.5)以及输尿管损伤相关(OR=4.8，95%CI:1.3～15.2)。膀胱损伤也与既往的剖宫产史有关(OR=2.8,95%CI:1.76～5.1)，以及手术者为普通妇科主治医生有关(OR=2.5,95%CI:1.3～5.1)。有膀胱损伤的患者更容易合并肠管的损伤(OR=8.6,95%CI:4.3～16)。输尿管损伤与进行腹腔镜下全子宫切除术的关系更大(OR=10.4,95%CI:2.3～46.8)，经腹的全子宫切除术输尿管损伤的OR为4.8(95%CI:1.3～15.2)。患者合并输尿管损伤更可能进行输血(OR=33.5,95%CI：7.4～152.4)，合并输卵管损伤的患者同时伴有肠管损伤的OR值相应增加(OR=21.4,95%CI:1.5～158)。见表2。

表1 两组患者的一般情况与手术方式比较 [例(%)]

表2 尿路损伤的危险因素

危险因素OR (95%CI)膀胱损伤输尿管损伤剖宫产史2.8(1.76～5.1)NS经腹全子宫切除术1.8(1.07～3.5)4.8(1.3～15.2)普通妇科主治医生手术2.5(1.3～5.1)NS输血NS33.5(7.4～152.4)腹腔镜辅助下的经阴 道全子宫切除术NS10.4(2.3～46.8)肠管损伤8.6(4.3～16)21.4(1.5～158)

NS：no significance，代表没有统计学意义。

在尿路损伤的病例中，经腹全子宫切除术的患者平均子宫重量(840±1 158)g，而其他方式全子宫切除术患者子宫重量为(244±210)g，两者差异有统计学意义(P<0.000 1)。经腹全子宫切除组出血量为(865±986)mL，其他组为(439±662)mL，两者差异有统计学意义(P<0.01)。经腹全子宫切除组和其他子宫切除术组的相关指标、既往盆腔手术、子宫内膜异位症的情况均没有差异。用这些指标来单独评估腹腔镜下全子宫切除术，发现和其他组之间也没有差别。

对于尿路损伤而言，既往盆腔手术、绝经状态(绝经前和绝经后)、内科合并症、盆腔炎症病史、盆腔恶性肿瘤病史、子宫内膜异位症、慢性盆腔痛使用能量器械Ligasure®、双极电凝、单极电凝既不是危险因素，也不是保护因素。

3 讨 论

在这项多中心病例对照研究中，我们发现虽然大多数的尿路损伤(输尿管和膀胱)发生在经腹全子宫切除术，但是输尿管损伤在微创腹腔镜下全子宫切除术中发生率更高。随着更多的妇科医生使用腹腔镜子宫切除术，确定与之相关的风险因素对于手术医生选择手术入路有重要的指导意义。一项系统回顾和Meta分析研究了34个随机试验的4 495例妇女，包括了2种腹腔镜下的全子宫切除术：一种是腹腔镜下离断子宫血管，剩余部位经阴道完成；另一种是全部在腹腔镜下进行的全子宫切除术；此外，还包括经腹的全子宫切除术和经阴道全子宫切除术[9]。相比较于腹式子宫切除术，尿路损伤在腹腔镜下子宫切除术中显著增加。但是腹腔镜与经阴道组相比，膀胱、输尿管或血管损伤的差异没有统计学差异。单独分析腹腔镜组时，发现完全腹腔镜子宫切除术比腹腔镜辅助下的经阴道子宫切除术的尿路损伤更多(OR=3.69，95%CI：1.11～12.24)，但是两者之间差异没有统计学意义。另一项1979至2006年子宫切除术中尿路损伤的研究(不包括完全腹腔镜手术方法)发现，接受腹腔镜下全子宫切除术治疗的女性膀胱损伤(13.88‰)比经阴道子宫切除术(13.1‰)更严重，输尿管损伤最常见于广泛性全子宫切除术(7.7‰)和经腹子宫切除术(1.2‰)[6]。 这项20年的研究，因为不包括腹腔镜的全部使用方法，比如机器人辅助下的全子宫切除术，所以有一定的局限性。根据最近的COCHRANE[9]评价，以及JELOVSEK等[5]的研究，对于不同方式的全子宫切除术同时发生尿路损伤的研究都缺乏现代妇产科手术方式的比较。我们发现膀胱损伤更容易发生在经腹全子宫切除术，这可能是因为经腹的全子宫切除术仍然是最主要的手术入路方式，这种损伤的发生率仅仅反映出这个入路频繁进行而已。另外，从子宫重量、失血量等方面可以看到腹腔镜或者经阴道子宫切除术安排的病例都相对简单，解剖改变少。另外，膀胱及输尿管的损伤与全子宫切除术的关系更大，而发生再次全子宫切除术中的几率小，这主要和次全子宫切除时在宫颈上方切除子宫，与膀胱、输尿管毗邻关系相对较远有关。

与之前报道的数据有所不同，我们发现患者在年龄、体重指数、绝经状态上和尿路损伤之间没有关系。但是，膀胱损伤在既往有剖宫产史的患者中发病率高。既往研究中，盆腔手术史、化疗史、炎症或子宫内膜异位症等造成盆腔严重粘连、膀胱与子宫粘连等，术中难于辨别膀胱界线是膀胱损伤的主要原因[10]。剖宫产手术后膀胱阴道间隙的解剖有所变异。另外，我们发现相比较于妇科高级职称专家，膀胱损伤在普通妇科主治医生进行的手术中发生率更高，这可能与普通妇科主治医生没有受过对于风险步骤的合理培训有关，一旦术中出血较多、视野模糊，经验欠缺者容易紧张，盲目钳夹，大块缝扎出血部位，从而发生损伤[11]。

我们研究发现输尿管损伤与经腹全子宫切除术以及腹腔镜下全子宫切除术有关，更易发生在腹腔镜全子宫切除患者，腹腔镜输尿管损伤有其特有的高危因素，如能量器械的热损伤。超声刀、双极电凝等能量器械电凝时间过长或功率过大易有热损伤发生。热损伤一般为直接电凝，但局部组织高温气化、液化对输尿管也可能存在热损伤影响，热损伤一般表现为术后 2～3 周发生的尿瘘[12]。

研究中子宫切除术的尿路损伤和一些其他的并发症有关，比如输血率增加、肠管损伤增加，这也提示了同时存在解剖的复杂性以及手术医生需要承担更多损伤和出血的风险。一项由NETHERLANDS[13]完成的31例腹腔镜下全子宫切除术的输尿管损伤的病例分析中，研究者让所有的95位妇科医生进行了腹腔镜下全子宫切除术，回顾了在他们医院发生的输尿管损伤的可能危险因素。这项研究主要关注于微创手术中尿道损伤的预防并得出以下结论：拥有丰富经验的妇科肿瘤专家能规范使用举宫杯，在有解剖异常的情况下单独分离输尿管，放置额外的套管针都被认为可以避免损伤，当然这些研究需要进一步去证实。

损伤发生后应联合泌尿外科医生共同处理，膀胱损伤的处理：①保守治疗，如果破口较小，可以留置蘑菇头状导尿管，长期引流，期待自然愈合。②如果破口较大，或者位置较高，则需要手术治疗。手术方式可以根据破口的位置，经阴道、经腹腔镜或经腹完成。无论何种入路，都要注意充分清理坏死组织，缝合后保留导尿管7～10 d。输尿管损伤的处理：①术中发现输尿管损伤需及时修补，行输尿管端端吻合，或者输尿管膀胱再植。行输尿管修补时注意黏膜和黏膜对合，修补后缝线无张力，尽量减少尿液的渗漏。同时置入双J管，术后1～2个月取出。②术后发现输尿管损伤的处理方法：膀胱镜下逆行插入双J管，如果能成功插管，可以期待愈合后拔出导管。如果膀胱镜插管困难，需要手术治疗。手术入路可以选择经腹或者经腹腔镜。进行输尿管修补或吻合，同时置入双J管。如果损伤位置接近膀胱，需行输尿管膀胱再吻合术。如果损伤部位较高，可行自体肾移植[14]。术后膀胱损伤和输尿管损伤发现的时间一般为术后7～11 d，最佳的修补时间并无统一结论，大多数主张在2周左右[15]。

综上，本研究认为良性子宫切除术的膀胱损伤与既往有剖宫产史、经腹全子宫切除术和手术者是普通妇科主治医生有关。输尿管损伤和经腹全子宫切除术和腹腔镜下全子宫切除术有关，更易发生在腹腔镜全子宫切除患者。研究提示了尿路损伤一些潜在的原因，强调了重视普通妇科主治医生手术步骤以及风险意识的培养，可以减少这种严重的并发症的发生。开腹、腹腔镜、阴式手术3种术式中泌尿系损伤原因和特点各异，了解盆腔手术不同手术路径的特点，选择合适的手术方式，进行良好的术前评估，熟悉手术区域解剖，正确使用各种电器械，熟练掌握手术操作技巧，术中时刻警惕泌尿系损伤的发生，能有效地预防妇科手术导致的泌尿系损伤[16]。