经自然腔道取标本术在腹腔镜结直肠肿瘤手术中的应用体会

吴建波 石骏 朱秋伟 耿翔 朱杰 龚宇 朱平

南京医科大学附属常州第二人民医院胃肠外科（江苏常州213000）

传统腹腔镜辅助结直肠癌手术目前在临床中已广泛开展，虽然相比开腹手术，其切口小，恢复快，肿瘤学和手术学安全性相当［1-3］，但毕竟仍然在腹壁留有辅助切口，不仅增加术后疼痛感，也缺少美容效果。近年来出现的经自然腔道取标本术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是在腹腔镜手术时将标本经直肠、阴道或口腔等自然腔道取出的一种技术，可避免在腹壁另做辅助切口。我中心于2017年3月至2019年5月期间，在26 例腹腔镜结直肠肿瘤手术中采用NOSES 技术将标本经肛门取出，获得较好短期效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集南京医科大学附属常州第二人民医院2017年3月至2019年5月开展的26 例采用NOSES 的腹腔镜结直肠肿瘤手术患者的病例资料。其中男16 例，女10 例，年龄52 ～84（中位63.5）岁，体质量指数（body mass index，BMI）（22.73 ± 2.65）kg/m2。病灶17 例位于直肠，9例位于乙状结肠。伴有高血压病4 例，2 型糖尿病1 例，既往有食管癌手术史1 例。2 例腺瘤患者术前接受内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗，但未能成功，遂追加手术。腺癌患者无术前放化疗史。

1.2 手术适应症与禁忌症适应症：（1）术前均接受肛门指检、肠镜、组织活检诊断为腺癌或腺瘤；（2）原发性肿瘤，未出现周围组织侵犯、远处转移的情况，最大环周直径＜3 cm；（3）恶性肿瘤者，术前评估肿瘤侵犯程度为T1-T3；（4）行ESD 后需追加手术或ESD 失败者；（5）手术前与患者及其家属均签署手术同意书。禁忌症：（1）合并肠梗阻、肠穿孔等并发症的患者；（2）具有其他手术禁忌症的患者；（3）BMI ＞30 kg/m2的患者。

1.3 手术方法淋巴结清扫范围同结直肠癌根治术，达到D3 标准。按照无瘤原则，肿瘤远端肠管需切除3 ～5 cm，近端需切除10 cm。此后即开始NOSES 的相关步骤：分别结扎远近端肠管，从主操作孔塞入裁剪好的腹腔镜用导线保护套，长约20 ～30 cm，一端保留结扎带。一名助手再次消毒会阴部及肛管直肠。于远端肠管结扎处肛侧约1 cm 处，横向切开约2/3 肠圈，助手将卵圆钳从肛门塞入至切开处探出，夹取保护套至肛门外3 ～5 cm，带有结扎带的一端留于腹腔。助手将抵钉座从肛门经保护套塞入腹腔，抵钉座的中心杆末端带有约3 cm 丝线以助牵引。然后在近端肠管结扎处头侧约1 cm 处，纵行切开结肠前壁，将抵钉座圆头先塞入肠腔，至中心杆完全进入，仅留丝线于外，然后以腔镜下直线型切割吻合器，在紧贴中心杆尾端丝线根部夹闭结肠，完成切割闭合。提拉丝线，电凝钩在中心杆尾端对应的结肠壁开孔，将中心杆牵拉出肠腔。切断远端结肠结扎处剩余的1/3 肠圈，将标本全部塞入保护套内，助手再次从肛门伸入卵圆钳，在保护套内夹持标本闭合端。主刀收紧保护套的结扎带并打结，然后由助手将标本连同保护套一并从直肠拖出。残留的直肠断端以直线切割吻合器完成切割闭合，所切除残端置于自制手套取物袋内从主操作孔取出。至此，NOSES 步骤完成。接着常规行远近端肠管吻合。吻合口旁放置腹腔引流管1 ～2 根。

对于肿瘤位于中低位直肠者，肿瘤近端约10 cm 处结肠切割闭合后，将卵圆钳从肛门塞入，夹取闭合端，将结肠连同病灶反拉出肛门，然后于肿瘤以远2 cm 处切开部分肠壁，塞入抵钉座进腹腔，再切割闭合该处直肠，移除标本，远端直肠残端塞回腹腔完成吻合。

1.4 统计学方法患者资料中计量资料平均数采用均数± 标准差表示，年龄、术后排气、进食以及住院时间以中位数表示。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关资料26 例患者均顺利完成手术，无死亡病例，无1 例需行辅助切口，均为经直肠途径取出标本，包括体内切除标本后经直肠拖出和标本经直肠拉出后切除两种。平均手术时间为（239.8 ± 58.7）min，术中出血量为（46 ± 30.26）mL。中位术后排气和进食时间均为3 d，术后住院时间为10 d。其中1 例患者术后第1 天出现吻合口出血，表现为暗红色血便，经内镜下止血后控制。还有1 例合并严重2 型糖尿病的患者，术后出现腹腔感染，表现为发热，腹胀，随机血糖达到20 mmol/L以上，腹腔引流液细菌培养为大肠埃希菌，经控制血糖、加强抗感染治疗后逐渐好转，于术后第21 天出院。4 例患者术后出现肛门功能障碍，表现为排便次数增多，10 ～20 次/d，半年内均恢复正常。5 例患者术后因引流管处伤口疼痛接受镇痛治疗，其余21 例术后未使用止痛药。7 例患者接受术后辅助化疗，所有患者随访1 ～27 个月无复发和转移迹象（表1）。

2.2 术后病理资料肿瘤平均最大径为（2.94 ±1.03）cm，术后病理提示24 例为腺癌，2 例为腺瘤，腺癌标本均确定为R0 切除。24 例腺癌的TNM 分期显示T3 以内的有21 例，达到T4 的有3 例，2 例存在淋巴结转移（N1），2 例存在血管和淋巴管侵犯，淋巴结清扫数目平均（9.3 ± 4.6）个，所有腺癌病例均无远处转移（表2）。

3 讨论

传统腹腔镜结直肠肿瘤切除手术需要建立腹壁辅助切口，一般长4 ～5 cm，多位于正中或左下腹，因此，术后均有切口疼痛，而且还可能发生切口感染、切口疝等切口并发症［4-6］。NOSES 避免了腹壁辅助切口［7］，减少了手术创伤，便于术后恢复［8］。同时也减轻术后疼痛程度，明显减少了术后镇痛药物的使用量［9］。本研究开展的26 例NOSES 中，术后也仅5 例需要止痛药镇痛，且均为引流管处切口疼痛。国内外已有众多学者在腹腔镜结直肠肿瘤的手术中开展NOSES［10-11］。2017年，国内王锡山团队成立了中国NOSES 联盟，建立了全国范围内的NOSES 数据库，更大力推广了NOSES 的应用［12］。

表1 手术相关资料Tab.1 Operation data

表2 术后病理资料Tab.2 Postoperative pathological characteristics

目前经直肠途径的NOSES，推荐使用于最大环周直径＜3 cm 者。但本研究也有环周直径达到4 ～5 cm 者，主要是由于肿瘤为腺瘤，质地柔软，存在一定伸缩性。尽管适应症方面目前仅推荐在T2-T3 的患者中应用，但本研究也有3 例术前T 分期考虑T2-T3，而且术中也并未见明显的浆膜侵犯，而术后病理诊断却为T4 的病例。所以，笔者认为对于达到T4a 但尚在前述环周径范围内的肿瘤，仍然可以考虑应用NOSES。

NOSES 会在腹腔内打开肠道或阴道，也会将卵圆钳从肛门伸入腹腔，保护套拉出腹腔后也使腹腔与外界相通，而且肠道重建是在腹腔内进行，这些过程均可能增加腹腔感染的机会。但研究却证实，NOSES 术后并不增加腹腔感染几率［13］，甚至还会降低腹腔感染的风险［14］。我国NOSES 联盟发布的数据表明，NOSES 术后腹腔感染率仅为0.8%［15］。而我中心出现的1 例腹腔感染，为开展NOSES 的第2 例，分析原因考虑系由于合并2 型糖尿病多年，平素血糖控制不佳，加之术中保护套经肛门塞入腹腔以及消毒步骤不完善所致。随后我们增加了肠管切开后的肠腔内碘伏纱条擦洗、标本取出后腹腔内的稀碘伏冲洗、改由主操作孔置入保护套等步骤，此后的病例均未发生腹腔感染。

NOSES 对肛门功能的影响，可能在于标本在拖出过程中对肛门括约肌的推挤和延展，使患者术后出现排便障碍。但只要掌握好指征，保留完整的肛门括约肌，NOSES 相关肛门功能障碍也许会短期存在，但不久一定可以恢复。WANG 等［16］在对NOSES 术后患者长达10 ～37 个月的随访观察后发现，没有1 例患者出现肛门功能障碍。本研究随访中，有4 例患者出现术后排便次数明显增多的情况，在术后1 ～6 个月逐渐恢复。经阴道取标本的病例，可能对性功能会产生影响。但PARK 等［17］认 为NOSES 术 中 切 开 的 部 位 位 于 阴道后穹窿，距离阴道口位置较远，不会影响到阴道的敏感度，故性功能障碍的发生率很低。这一途径的NOSES，我们还没有开展，所以没有相关经验。

已有研究表明，相比传统腹腔镜手术，应用NOSES 的结直肠癌患者的术后3年和5年生存率差异并无统计学［18］，相应的无病生存期（disease free survive，DFS）也相似［19］。国内长期随访的数据还有待收集。NOSES 在淋巴结清扫方面严格按照结直肠癌清扫要求施行，完全可以满足肿瘤根治的要求。但在对标本的处理中，一定要注意无瘤原则的把控，尤其是在标本取出过程中，必须防止肿瘤细胞受到挤压脱落于腹腔［21］。笔者在实施过程中，首先不会选择肿瘤过大的病例，因为不排除肿瘤细胞在肿瘤被拖出时受挤压而脱落的可能，而且强行拖拽也可能拉破肠管，增加了腹腔种植的危险。其次，术中确保肿瘤所在的肠腔不暴露于腹腔。在拖出标本时，一定将标本放于保护套内，且保护套的腹腔端紧密结扎。我中心随访至今，并无复发或转移病例出现。后续笔者将继续随访，以观察长期疗效。

经直肠途径取标本最符合生理，也便于初学者早期开展［22］。就技术层面而言，NOSES 所涉及的标本的拖出、抵钉座的放置、消化道重建等问题均已得到有效解决。本研究从第1 例开始，每1 例NOSES 的手术步骤都很顺利。所以笔者认为其技术门槛并不高，对于已经常规开展腹腔镜结直肠癌根治手术的胃肠外科医生而言，并不需要很长的学习曲线。但对于经阴道途径的NOSES，由于需切开阴道后穹隆，人为增加了另一种器官的损伤，所以对于年轻、有生育需求的患者目前不作推荐。但对需行左半、右半或全结肠切除的老年妇女，仍不失为一种很好的选择。笔者后续也将会开展该途径的相关术式。

笔者目前积累经验以及国内外学者的研究均表明，NOSES 切口美观微创，明显减轻术后疼痛。而且操作步骤安全，技术门槛适当，不增加术后并发症，肿瘤安全性可期，值得在部分适合的腹腔镜结直肠肿瘤切除手术中推广应用。