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经自然腔道取标本术在腹腔镜结直肠肿瘤手术中的应用体会

2019-12-04吴建波石骏朱秋伟耿翔朱杰龚宇朱平

实用医学杂志 2019年21期
关键词:保护套肛门直肠

吴建波 石骏 朱秋伟 耿翔 朱杰 龚宇 朱平

南京医科大学附属常州第二人民医院胃肠外科(江苏常州213000)

传统腹腔镜辅助结直肠癌手术目前在临床中已广泛开展,虽然相比开腹手术,其切口小,恢复快,肿瘤学和手术学安全性相当[1-3],但毕竟仍然在腹壁留有辅助切口,不仅增加术后疼痛感,也缺少美容效果。近年来出现的经自然腔道取标本术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)是在腹腔镜手术时将标本经直肠、阴道或口腔等自然腔道取出的一种技术,可避免在腹壁另做辅助切口。我中心于2017年3月至2019年5月期间,在26 例腹腔镜结直肠肿瘤手术中采用NOSES 技术将标本经肛门取出,获得较好短期效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集南京医科大学附属常州第二人民医院2017年3月至2019年5月开展的26 例采用NOSES 的腹腔镜结直肠肿瘤手术患者的病例资料。其中男16 例,女10 例,年龄52 ~84(中位63.5)岁,体质量指数(body mass index,BMI)(22.73 ± 2.65)kg/m2。病灶17 例位于直肠,9例位于乙状结肠。伴有高血压病4 例,2 型糖尿病1 例,既往有食管癌手术史1 例。2 例腺瘤患者术前接受内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)治疗,但未能成功,遂追加手术。腺癌患者无术前放化疗史。

1.2 手术适应症与禁忌症适应症:(1)术前均接受肛门指检、肠镜、组织活检诊断为腺癌或腺瘤;(2)原发性肿瘤,未出现周围组织侵犯、远处转移的情况,最大环周直径<3 cm;(3)恶性肿瘤者,术前评估肿瘤侵犯程度为T1-T3;(4)行ESD 后需追加手术或ESD 失败者;(5)手术前与患者及其家属均签署手术同意书。禁忌症:(1)合并肠梗阻、肠穿孔等并发症的患者;(2)具有其他手术禁忌症的患者;(3)BMI >30 kg/m2的患者。

1.3 手术方法淋巴结清扫范围同结直肠癌根治术,达到D3 标准。按照无瘤原则,肿瘤远端肠管需切除3 ~5 cm,近端需切除10 cm。此后即开始NOSES 的相关步骤:分别结扎远近端肠管,从主操作孔塞入裁剪好的腹腔镜用导线保护套,长约20 ~30 cm,一端保留结扎带。一名助手再次消毒会阴部及肛管直肠。于远端肠管结扎处肛侧约1 cm 处,横向切开约2/3 肠圈,助手将卵圆钳从肛门塞入至切开处探出,夹取保护套至肛门外3 ~5 cm,带有结扎带的一端留于腹腔。助手将抵钉座从肛门经保护套塞入腹腔,抵钉座的中心杆末端带有约3 cm 丝线以助牵引。然后在近端肠管结扎处头侧约1 cm 处,纵行切开结肠前壁,将抵钉座圆头先塞入肠腔,至中心杆完全进入,仅留丝线于外,然后以腔镜下直线型切割吻合器,在紧贴中心杆尾端丝线根部夹闭结肠,完成切割闭合。提拉丝线,电凝钩在中心杆尾端对应的结肠壁开孔,将中心杆牵拉出肠腔。切断远端结肠结扎处剩余的1/3 肠圈,将标本全部塞入保护套内,助手再次从肛门伸入卵圆钳,在保护套内夹持标本闭合端。主刀收紧保护套的结扎带并打结,然后由助手将标本连同保护套一并从直肠拖出。残留的直肠断端以直线切割吻合器完成切割闭合,所切除残端置于自制手套取物袋内从主操作孔取出。至此,NOSES 步骤完成。接着常规行远近端肠管吻合。吻合口旁放置腹腔引流管1 ~2 根。

对于肿瘤位于中低位直肠者,肿瘤近端约10 cm 处结肠切割闭合后,将卵圆钳从肛门塞入,夹取闭合端,将结肠连同病灶反拉出肛门,然后于肿瘤以远2 cm 处切开部分肠壁,塞入抵钉座进腹腔,再切割闭合该处直肠,移除标本,远端直肠残端塞回腹腔完成吻合。

1.4 统计学方法患者资料中计量资料平均数采用均数± 标准差表示,年龄、术后排气、进食以及住院时间以中位数表示。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关资料26 例患者均顺利完成手术,无死亡病例,无1 例需行辅助切口,均为经直肠途径取出标本,包括体内切除标本后经直肠拖出和标本经直肠拉出后切除两种。平均手术时间为(239.8 ± 58.7)min,术中出血量为(46 ± 30.26)mL。中位术后排气和进食时间均为3 d,术后住院时间为10 d。其中1 例患者术后第1 天出现吻合口出血,表现为暗红色血便,经内镜下止血后控制。还有1 例合并严重2 型糖尿病的患者,术后出现腹腔感染,表现为发热,腹胀,随机血糖达到20 mmol/L以上,腹腔引流液细菌培养为大肠埃希菌,经控制血糖、加强抗感染治疗后逐渐好转,于术后第21 天出院。4 例患者术后出现肛门功能障碍,表现为排便次数增多,10 ~20 次/d,半年内均恢复正常。5 例患者术后因引流管处伤口疼痛接受镇痛治疗,其余21 例术后未使用止痛药。7 例患者接受术后辅助化疗,所有患者随访1 ~27 个月无复发和转移迹象(表1)。

2.2 术后病理资料肿瘤平均最大径为(2.94 ±1.03)cm,术后病理提示24 例为腺癌,2 例为腺瘤,腺癌标本均确定为R0 切除。24 例腺癌的TNM 分期显示T3 以内的有21 例,达到T4 的有3 例,2 例存在淋巴结转移(N1),2 例存在血管和淋巴管侵犯,淋巴结清扫数目平均(9.3 ± 4.6)个,所有腺癌病例均无远处转移(表2)。

3 讨论

传统腹腔镜结直肠肿瘤切除手术需要建立腹壁辅助切口,一般长4 ~5 cm,多位于正中或左下腹,因此,术后均有切口疼痛,而且还可能发生切口感染、切口疝等切口并发症[4-6]。NOSES 避免了腹壁辅助切口[7],减少了手术创伤,便于术后恢复[8]。同时也减轻术后疼痛程度,明显减少了术后镇痛药物的使用量[9]。本研究开展的26 例NOSES 中,术后也仅5 例需要止痛药镇痛,且均为引流管处切口疼痛。国内外已有众多学者在腹腔镜结直肠肿瘤的手术中开展NOSES[10-11]。2017年,国内王锡山团队成立了中国NOSES 联盟,建立了全国范围内的NOSES 数据库,更大力推广了NOSES 的应用[12]。

表1 手术相关资料Tab.1 Operation data

表2 术后病理资料Tab.2 Postoperative pathological characteristics

目前经直肠途径的NOSES,推荐使用于最大环周直径<3 cm 者。但本研究也有环周直径达到4 ~5 cm 者,主要是由于肿瘤为腺瘤,质地柔软,存在一定伸缩性。尽管适应症方面目前仅推荐在T2-T3 的患者中应用,但本研究也有3 例术前T 分期考虑T2-T3,而且术中也并未见明显的浆膜侵犯,而术后病理诊断却为T4 的病例。所以,笔者认为对于达到T4a 但尚在前述环周径范围内的肿瘤,仍然可以考虑应用NOSES。

NOSES 会在腹腔内打开肠道或阴道,也会将卵圆钳从肛门伸入腹腔,保护套拉出腹腔后也使腹腔与外界相通,而且肠道重建是在腹腔内进行,这些过程均可能增加腹腔感染的机会。但研究却证实,NOSES 术后并不增加腹腔感染几率[13],甚至还会降低腹腔感染的风险[14]。我国NOSES 联盟发布的数据表明,NOSES 术后腹腔感染率仅为0.8%[15]。而我中心出现的1 例腹腔感染,为开展NOSES 的第2 例,分析原因考虑系由于合并2 型糖尿病多年,平素血糖控制不佳,加之术中保护套经肛门塞入腹腔以及消毒步骤不完善所致。随后我们增加了肠管切开后的肠腔内碘伏纱条擦洗、标本取出后腹腔内的稀碘伏冲洗、改由主操作孔置入保护套等步骤,此后的病例均未发生腹腔感染。

NOSES 对肛门功能的影响,可能在于标本在拖出过程中对肛门括约肌的推挤和延展,使患者术后出现排便障碍。但只要掌握好指征,保留完整的肛门括约肌,NOSES 相关肛门功能障碍也许会短期存在,但不久一定可以恢复。WANG 等[16]在对NOSES 术后患者长达10 ~37 个月的随访观察后发现,没有1 例患者出现肛门功能障碍。本研究随访中,有4 例患者出现术后排便次数明显增多的情况,在术后1 ~6 个月逐渐恢复。经阴道取标本的病例,可能对性功能会产生影响。但PARK 等[17]认 为NOSES 术 中 切 开 的 部 位 位 于 阴道后穹窿,距离阴道口位置较远,不会影响到阴道的敏感度,故性功能障碍的发生率很低。这一途径的NOSES,我们还没有开展,所以没有相关经验。

已有研究表明,相比传统腹腔镜手术,应用NOSES 的结直肠癌患者的术后3年和5年生存率差异并无统计学[18],相应的无病生存期(disease free survive,DFS)也相似[19]。国内长期随访的数据还有待收集。NOSES 在淋巴结清扫方面严格按照结直肠癌清扫要求施行,完全可以满足肿瘤根治的要求。但在对标本的处理中,一定要注意无瘤原则的把控,尤其是在标本取出过程中,必须防止肿瘤细胞受到挤压脱落于腹腔[21]。笔者在实施过程中,首先不会选择肿瘤过大的病例,因为不排除肿瘤细胞在肿瘤被拖出时受挤压而脱落的可能,而且强行拖拽也可能拉破肠管,增加了腹腔种植的危险。其次,术中确保肿瘤所在的肠腔不暴露于腹腔。在拖出标本时,一定将标本放于保护套内,且保护套的腹腔端紧密结扎。我中心随访至今,并无复发或转移病例出现。后续笔者将继续随访,以观察长期疗效。

经直肠途径取标本最符合生理,也便于初学者早期开展[22]。就技术层面而言,NOSES 所涉及的标本的拖出、抵钉座的放置、消化道重建等问题均已得到有效解决。本研究从第1 例开始,每1 例NOSES 的手术步骤都很顺利。所以笔者认为其技术门槛并不高,对于已经常规开展腹腔镜结直肠癌根治手术的胃肠外科医生而言,并不需要很长的学习曲线。但对于经阴道途径的NOSES,由于需切开阴道后穹隆,人为增加了另一种器官的损伤,所以对于年轻、有生育需求的患者目前不作推荐。但对需行左半、右半或全结肠切除的老年妇女,仍不失为一种很好的选择。笔者后续也将会开展该途径的相关术式。

笔者目前积累经验以及国内外学者的研究均表明,NOSES 切口美观微创,明显减轻术后疼痛。而且操作步骤安全,技术门槛适当,不增加术后并发症,肿瘤安全性可期,值得在部分适合的腹腔镜结直肠肿瘤切除手术中推广应用。

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