微信平台在病案管理中的应用效果及对医护人员满意度的影响

李博，邱彩霞，李万乐

（广东省深圳市龙岗区妇幼保健院 信息科，广东 深圳 518172）

病案管理指以收集、整理、分类、贮存及检索病案为主要内容的管理活动，也是医院管理的重要分支。病案管理质量与医院医疗、教学、科研、预防等工作密切相关，加强病案管理对于医院科学运作、提供优质医疗服务、维护良好医患关系具有重要意义［1］。传统病案管理普遍存在查询困难、不宜保存、病案利用率低、病案书写错误、随意涂改等问题［2］。随着互联网时代到来，病案管理逐渐向信息化管理转变，微信作为日常生活中常见的通讯软件，其平台的发展给病案管理提供了新途径。为探讨微信平台在病案管理中的应用效果，现对本院3 600 份病案进行分析研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2018 年12 月本院收集的3 600 份病案。将 2017 年 1 月至 2017 年 12 月采取传统病案管理的1 800 份病案纳入对照组，其中骨科338 份，普外科433 份，神经外科184 份，妇科248 份，儿科188 份，眼科94 份，综合科315 份；将 2018 年 1 月至 2018 年 12 月收集的1 800 份病案纳入观察组，其中骨科347 份，普外科421 份；神经外科195 份；妇科252 份，儿科179 份；眼科103 份；综合科303 份。两组病案一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采取传统病案管理方式，即病案科护士长和质控小组负责随机抽查、核对病案资料，一旦发现病案缺陷，立即予以记录、修改、整理，并采取面对面或电话交流方式提醒相关科室护士整改，对整改后的病案进行核对，直至符合病案书写要求。同时定期开展病案管理培训会，总结日常病案管理不足及管理难点，提出相关整改措施，组织各科护士学习病案书写新规定。观察组采取微信平台病案管理，方法如下：

1.2.1 责成各科室成立微信平台病案质控小组小组成员由1 名护士长及2 名具有丰富病案管理经验护理骨干组成。质控小组职责是以《病历书写基本规范》和卫计委2010 年颁布的《中华人民共和国护士管理办法》中相关规定，每周抽查各科室日常护理记录单、医嘱单、危重护理记录单、手术护理记录单等护理记录情况。护理骨干职责是对质控结果进行分析、汇总，并对病案书写存在的问题，如涂改、漏填、表述不清等，均以微信语音、图片、文字形式发送至各个科室微信群，并要求责任护士当天阅读并确认。

1.2.2 院级质控微信平台建立 取得质控科、医务科支持同意后建立病案与临床各科专用微信管理群，每日及时反馈病历终末质控中发现的问题。由病案科发起群聊，邀请临床科室各级医师及病案科全员加入群聊，群昵称均为“XX 科&真实姓名”，微信群消息接受方式设置为“打开”方式，群内不得讨论与病案无关内容。

1.2.3 微信平台应用 ①病案书写质控。护士交接班时对病案进行自查、互查，纠正填写不完整病案，并确保自己所在班次病案书写质量。针对病案常见缺陷，将其发布至微信平台，并通知相应人员及时整改。利用微信平台自查互查，参照他人存在问题及时进行自我鞭策，提升病案书写质量。②沟通交流。通过微信平台，病案科可与主管医师交流，告知重要医疗信息填写存在问题，并与其核对难以确定的医疗信息。病案科人员还可告知主管医师病案缺少的重要内容，如知情同意书、手术记录。另外，病案科病历终末质控小组成员可以图片形式向临床医师推送病案缺陷图片，发布残缺病案审阅进度、结果。定期在微信群内发布病案常见缺陷统计结果，为临床医师解答病案相关疑难问题，并督促临床医师将长期未返修的病案修改后归档。③信息推送。在微信平台上，病案科可定期向临床科室推送具有共性的病案缺陷相关知识以及病案书写新要求及变化，分享培训和学习资料，推送病案学科新进展和新动态。

1.2.4 微信平台监督 保证微信平台可充分发挥病案质量改进作用，质控小组在护士长带领下监督微信平台发布相关信息以及病案缺陷整改情况，将整改后病案排除在日常工作考核外，确保病案书写即时、准确、全面。

1.3 观察指标

①病案管理质量：将病案管理质量分为A 级、B 级、C 级，总分100 分，病案书写中出现1 项纪录涂改、书写不全、书写错误情况扣1 分，总分≥95 分为 A 级，85～94 分为 B 级，＜85 分为 C 级［3］。②病案缺陷发生情况：统计病案缺陷发生情况，缺陷病案包括记录不完整、记录不准确、病案丢失、病案损坏、资料错误。③病案归档情况：统计病案归档率，记录归档时间。④医护人员满意度：随机选取 30 名 2017 年 1 月至 2018 年 12 月在职医护人员进行问卷调查，分别对两组调阅病案时的调阅速度及服务态度进行综合考量，共涉及20 个问题，根据医护人员主观感受评分，分值1～5 分，总分 100 分，总分＞90 为满意，60～90 分为基本满意，＜60 分为不满意［4］。满意率=（基本满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件处理数据。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病案管理质量比较

观察组与对照组A 级护理病案率分别为88.06%、84.78%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组病案缺陷发生情况比较

观察组病案缺陷发生率为0.78%，与对照组的1.61%比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组病案归档情况比较

观察组病案归档率为98.94%，与对照组的97.89% 比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组病案归档时间与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组病案管理质量比较 份（%）

表2 两组病案缺陷发生率比较 份（%）

表3 两组病案归档情况比较

2.4 两组医护人员满意度比较

医护人员对观察组病案的满意度为96.67%，与对照组的73.33%比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组医护人员满意度比较 例（%）

3 讨论

病案指记录患者病史、病程、治疗方法、医嘱等医疗事件的资料，病案质量优劣可直接反应医院教学、医疗、科研及管理水平，传统病案管理存在监管力度小、病案管理力度欠缺、病案归档时间长、病案易损坏或丢失等缺点［5-6］。武鹭鸽［7］研究指出，医疗纠纷事件中有42.7%与病案相关，例如患者或家属对医院提供病案存在疑问（患者信息录入有误、病历书写潦草、漏写、病案丢失等）。可见，提高病案质控，规范病案书写方法对于医院发展极为重要。

随着移动互联网多媒体时代来临，在“互联网+”思潮指引下，微信以主动时效的特征在各个行业和领域中得到广泛应用。在医疗领域，微信为患者及医院提供了有效交流平台，其文件共享和信息群发功能为护理管理者和护理人员交流提供了便捷，不仅如此，微信将文字、图片、视频教学内容直接推送至护理人员手机上，提高了护理人员学习能力［8］。可见，微信平台可让护士不受时间、地点限制随时互动交流，在线阅读学习，对改善护理病案质量具有重要意义。

病案质量管理好坏依赖护士长和质控小组监督，同时还依赖于护士自我管理和监督。病案质控小组以微信群记录临床科室在护理病案书写中的相关问题，整理后及时反馈发送至微信群，督促临床科室医护人员定时阅读、自评、自查，避免同样问题再次出现，一方面防止护理病案反复修改，另一方面将护理病案从事后把关向事前预防转变。由于医护人员工作繁忙，护士倒班频繁，难以实行全员会议［9］，微信平台应用可让医务人员不受时间、地点限制，随时关注护理病案相关信息。本研究结果提示，观察组A 级病案明显多于对照组，提示微信平台在病案管理中的应用可显著提高病案书写质量。

病案管理作为医院评审重点，在促进医院可持续发展中具有重要意义。而影响病案管理质量的因素与病案缺损发生情况息息相关，常见病案缺损包括记录不完整、记录不准确、病案丢失、病案损坏、资料错误等。微信具有信息共享、实时性高、信息形式多样、耗时短等优点，微信运行依靠手机，便利性高。通过微信平台，医护人员可用手机拍照，并辅以文字说明，将其发送至微信群，向病案管理人员询问有关病案书写规范及存在争议的问题，并进行反复讨论；同时还可将病案质控结果以网络报表形式发布至微信群，并以照片、视频、语音等形式重点讲解病案存在问题及点评结果，群内其他人员也可通过微信群提问，针对病案缺陷说明改进要求。本研究结果提示，观察组病案缺陷发生率明显低于对照组，提示微信平台在病案管理中的应用可减少病案缺陷发生。原因是微信平台可让医护人员及时认识到日常工作病案书写不足，及时调整并加以改正。

传统病案管理是以纸质病案返修通知单和电话传递信息。纸质通知单虽能长时间保存，便于查阅，但其管理存在耗时长、人力消耗大、需人传送等缺陷，电话虽能缩短信息传递时间，减轻人力消耗，但由于医疗工作繁忙，难以及时联系到沟通对象，且由第三方转达易出现信息传递不完整情况［10］。微信平台可以文字、语音、图像、视频等方式将信息推送给指定对象，并保存在微信内，实现即时交流；依靠互联网传递信息，速度快，且无需人员传送信息，减少人力资源浪费，从而缩短归档时间［11］。另外，病案管理人员无需离开病案科催促临床医务人员归还借阅病案，提高病案归档率。本研究结果提示，观察组病案归档率及病案归档时间均优于对照组，提示微信平台在病案管理中的应用可提高病案归档率，缩短归档时间。

微信平台在病案管理中应用，体现了人性化服务，提升了医护人员满意度［12］。微信平台的使用为信息沟通提供了便利，减少了医护人员往返科室与病案科的时间，为病案借阅提供了便利，使医务人员有更多时间投入临床、教学、科研等工作，从而提高医护人员满意度。本研究结果提示，观察组医护人员满意度明显高于对照组，提示微信平台在病案管理中的应用可提高医护人员满意度。

微信平台的应用在病案管理中具有诸多优点，但运用过程中仍存在一些不足，如微信管理力度及存储功能不足。微信平台病案管理群的人员由临床科室和病案科人员组成，其中无行政科室人员和领导参与，缺乏管理力度；微信平台可传递文字、声音、图像、视频，但对于办公文档传递尚有一定限制，且可能因为手机存储空间不足无法查阅相关文件［13］。针对上述不足笔者认为，可在微信平台病案管理群中加入具有代表性的行政科人员，并制定奖惩制度，强化微信平台管理力度；同时，将内存量较大的视频分割后发布在微信中，将内存较大文件上传至相关网盘，便于医护人员查看。

综上所述，微信平台在病案管理中的应用可提升病案管理质量，减少病案缺陷，缩短病案归档时间，提高病案归档率及医护人员满意度，值得临床推广。