输尿管软镜钬激光碎石术治疗髓质海绵肾结石的效果观察

崔岐峰，吴国英，王 凯，程全科，朱向伟

髓质海绵肾(medullary sponge kidney，MSK)是一种先天性常染色体隐性遗传疾病[1]。MSK特征为一个或者几个乳头的集合管扩张，形成小囊和囊样空腔，扩张的集合管与近端正常的集合管间连接通畅，与远端的肾盏连接处直径正常或者相对缩小[2,3]。MSK通常并发尿路感染和肾结石，伴钙盐沉积者占MSK总发病率的50%。MSK肾脏病变部位以外的部分发育正常，70%病变为双侧性，肾脏体积正常或轻度增大[4]。患者无临床症状时难以发现，多因结石梗阻引起肾绞痛、泌尿系感染、肉眼血尿等症状就诊，需行CT及静脉肾盂造影检查诊断。MSK如无梗阻、感染症状多无需处理。对于有症状的结石患者，既往多采用体外碎石或经皮肾镜取石术治疗，至今仍无理想的治疗方案。近年来，随着输尿管软镜技术的发展和钬激光光纤的进步，为MSK结石提供了新的治疗方案。本研究应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗5例MSK肾结石，效果满意。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年4月～2018年9月我院收治的5例MSK结石患者，男4例，女1例；年龄28～57(37.2±6.69)岁；病程2～11(3.60±2.19)年。所有患者均经静脉肾盂造影及泌尿系CT平扫检查明确诊断，且有反复腰腹部疼痛症状发作；3例出现全程肉眼血尿，2例多次排出结石。其中，1例为双肾多发结石合并右侧输尿管上段结石，该患者仅行右侧手术左侧无症状未处理；3例合并肾积水，左侧2例(轻度肾积水)，右侧1例(中度肾积水)，无肾功能不全病例。5例患者中，2例曾接受肾结石体外碎石治疗，另1例曾于我院行经皮肾镜超声碎石取石术。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 常规术前准备，查血、尿常规，并做尿培养；尿培养阴性者术前1天应用广谱抗生素预防感染，尿培养阳性者按药敏试验给予敏感抗生素至尿培养阴性，尿亚硝酸盐阴性，血常规、凝血功能和电解质恢复正常。

1.2.2手术方法 术前2周患者均经膀胱镜于输尿管内留置双J管被动扩张，1例合并右侧输尿管上段结石患者行输尿管支架管置入术时将输尿管结石推入肾盂内。软镜手术采用全麻截石位，头低脚高与水平线呈30°角，利用重力作用使结石向上盏游动，利于术中碎石及术后排石。首先使用F8/9.8WOLF输尿管硬镜拔除双J管，放置超滑COOK导丝进入肾盂；硬镜沿导丝检查输尿管扩张情况后，退出输尿管硬镜；沿超滑导丝置入输尿管软镜鞘至肾盂处，拔除内芯；STORZ纤维输尿管软镜沿软镜鞘进入肾盂，检查肾盂及各个肾盏，可见粘膜包裹结石，部分结石露出粘膜外，置入200 μm钬激光光纤，光纤打断部分粘膜了解结石大小；由于结石包裹于粘膜下，对于上盏及中盏不完全打开肾盏粘膜，可利用其固定结石，利于激光碎石并将结石粉末化；对于下盏结石将粘膜打开后，利用套石网篮将结石移位至肾盂或上盏利于碎石；碎石后套石网篮取出较大结石颗粒，检查肾盂及各个肾盏无明显活动性出血及较大结石残留，留置F6号双J管及双腔尿管，术后1个月来院复查，并拔除输尿管支架管。

1.3观察指标 观察患者手术前1天及术后2 h体温、血红蛋白、尿素氮及肌酐值，以及术后1个月泌尿系平片，了解结石排出情况。

2 结 果

5例患者均顺利接受输尿管软镜钬激光碎石术，手术时间为55～83 min；住院时间(3.5±1.5)d。手术前后体温正常，血红蛋白、尿素氮和肌酐值均在正常参考范围，无继发性出血。术后第3天拔除尿管后出院。术后1个月复查泌尿系平片，结石均有减少。其中1例患者拔管时输尿管内有3枚0.3 cm结石残留，于输尿管镜下使用异物钳直接取出。

3 讨 论

MSK发病率为1/2000～1/20 000，女性与男性之比为1.5～2.5∶1，多数为成年人，儿童少见，双侧多见，约80%，单侧或局灶性占20%[5]。MSK的诊断主要依靠影像学检查，包括彩超、静脉肾盂造影及CT等。其中CT分辨率最高，可准确显示结石部位、大小和数量，且可测量结石硬度。MSK可有蛋壳样钙化、双层卫星环形影、苹果蒂征、三明治征等；伴有感染时，局部可有气体形成[6]。CT增强扫描还可显示早期未合并肾结石的单纯扩张集合管，有助于海绵肾的早期诊断和并发症的检出。同时，还可显示MSK常见的并发症如感染、积水肾钙盐沉积等[7]。

MSK常见的临床表现有反复腰痛、泌尿系感染和肉眼血尿，部分患者可反复排石；如无明显临床症状多无需治疗，保持尿量2 L/d以上，对于高尿钙患者可口服噻嗪类利尿剂。对于有症状的MSK结石患者，目前多采用体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术等方法。由于MSK结石的特征是结石位于粘膜下，体外碎石即便能击碎结石，但由于结石被粘膜完全包裹或仅部分露出，往往很难排出，效果不佳。经皮肾镜取石术也是治疗MSK结石的有效方法之一。我们曾对2例MSK多发结石患者行经皮肾镜取石术，建立穿刺通道进入肾盂后，见部分结石露出于肾盏粘膜外，部分可透过粘膜较薄处观察见深色结石，可通过钬激光光纤打开部分肾盏粘膜剥离出结石后应用超声探针碎石清石。经皮肾镜取石术优点在于视野大、清晰，碎石清石效率高。MSK肾结石多为散发且位于肾髓质内，经皮肾镜取石术处理平行盏结石困难容易造成结石残留，需要增加穿刺通道以提高取石率。而且，MSK结石反复发作可能需多次手术治疗；经皮肾镜取石术需要经过肾脏建立穿刺通道，容易造成血管损伤导致肾脏出血，严重者需行血管栓塞，可导致肾脏萎缩或因大出血切除肾脏困难，且有可能并发肾脏穿孔、尿瘘、泌尿系感染甚至脓毒血症、肠管胸膜损伤和胸腔积液等严重并发症，多次经皮肾镜取石术对于患者可造成严重的身体及心理负担。近年来，随着输尿管软镜、钬激光设备和手术熟练程度增加，为MSK结石患者提供了新的治疗方案，输尿管软镜手术通过自然腔道进入肾盂内，对肾脏及输尿管损伤相对较小。MSK结石多分散分布且隐藏于粘膜下，软镜视野清晰，可发现浅层粘膜下结石，利用激光将粘膜打开后处理结石，可弯曲调整角度击打分散结石，可有效提高清石效果，对于需要反复手术的MSK结石患者效果良好。

本文中MSK结石患者先行输尿管支架管置入术，被动扩张输尿管2周，5例患者经双J管扩张后均一次性顺利置入输尿管软镜鞘。对于术前是否留置输尿管支架管被动扩张，目前仍有争议。2016版《软性输尿管镜术中国专家共识》[8]并不推荐对每一位行输尿管软镜患者术前常规留置双J管。根据我们的经验体会，预先留置支架管扩张输尿管有以下优点：首先，可解除泌尿系梗阻，通畅引流，保护肾功能；其次，通畅引流后利于控制泌尿系感染，部分患者由于结石梗阻致结石上方感染，尿培养假阴性，留置双J管时可留取肾盂尿培养，根据结果应用敏感抗生素降低软镜碎石术后感染几率；再者，留置双J管后可被动扩张输尿管，提高输尿管鞘置入成功率。有文献报道，术前预置双J管被动扩张后放置输尿管软镜鞘成功率达到99.4%，而未留置双J管放置输尿管软镜鞘成功率为82.8%[9]。其缺点是延长住院周期，增加患者经济支出，且留置支架管期间可能会有血尿、泌尿系感染、下尿路刺激症状、尿液返流等并发症发生。相反，也有研究显示，尽管因输尿管狭窄首次置入输尿管软镜鞘失败，但引起相应并发症比例较低，大部分患者并未从术前预留输尿管支架管中受益，反而增加相应的负担[10]。根据我们用输尿管软镜钬激光碎石术治疗5例MSK结石的经验，术前给所有患者预先留置双J管2周，随后置入输尿管软镜鞘的成功率达100%，手术结束时镜检均未发现输尿管穿孔、撕脱等并发症，但因手术例数少且为单中心研究，对于MSK结石的治疗仍需进一步深入研究。

综上所述，MSK结石目前尚无有效预防方法，对于反复排石需手术治疗患者，可采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗，创伤小，恢复快，安全性高，可有效解除患者临床症状，减轻患者痛苦。