右髂静脉受压综合征的病因分析及介入治疗

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(蚌埠医学院第一附属医院影像科，安徽蚌埠 233004)

髂静脉受压综合征为髂总静脉受到前方的髂动脉和后方生理性前凸的腰椎的压迫和长期髂动脉搏动的损伤，导致髂静脉的狭窄和闭塞，从而引起下肢水肿、疼痛、色素沉着、溃疡和下肢静脉曲张等一系列的症状和体征。因为生理性右髂动脉从左髂总静脉上方越过，所以临床发现的髂静脉受压绝大多数发生于左侧，又称为May．Thurner或Cockett综合征[1]，而右髂静脉受压综合征临床罕见[2-4]，非血管压迫导致的右髂静脉受压综合征更是未见报道。本文旨在探讨右髂静脉受压综合征的病因及介入治疗的临床疗效，为临床医生选择治疗方式提供参考和帮助。

1 对象与方法

1.1一般资料 回顾性分析2012年8月至2017年12月收治的22例右髂静脉受压综合征患者的临床资料。其中男性16例，女性6例。年龄27-73(55.45±12.07)岁。所有的病人均经过DSA、B超、CT确诊，病因为右侧髂动脉压迫者18例，子宫增大压迫1例，髂血管旁囊肿压迫1例，术后盆腔黏连带压迫1例，骨盆骨折致组织水肿压迫1例。

病人的临床表现和体征：右下肢水肿15例，双下肢水肿2例，右下肢疼痛3例，右下肢色素沉着7例，右下肢溃疡2例，右下肢静脉曲张9例，双下肢静脉曲张3例，合并右下肢深静脉血栓1例，深静脉通畅试验(Perthes试验)可疑阳性12例，大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)阳性5例，交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)阳性4例。

1.2治疗方法

1.2.1保守治疗 若行DSA造影发现患者右髂静脉狭窄率低于30 %且患者的CEAP分级在C3级以下，或者患者右髂静脉受压的原因为盆腔的占位性病变(建议患者行外科手术解除压迫)，则行保守治疗，主要包括药物消肿、穿弹力袜等。

1.2.2腔内介入治疗

1.2.2.1球囊扩张：患者采取平卧位仰卧位并选择右侧股静脉为穿刺点，常规消毒铺巾，以1 %利多卡因局部浸润麻醉后以Seldinger's技术穿刺右侧股静脉(观察血液颜色、压力，避免穿入动脉)，成功后置入9F导管鞘，经导管鞘置入Pigtail导管于右髂外静脉，经Pigtail导管高压注射器行右侧髂总静脉DSA造影，明确并测量髂静脉狭窄的位置、狭窄段长度、狭窄程度、正常段右髂静脉直径、有无血栓形成、血流及盆腔侧支循环情况后，经导管鞘置入超滑导丝并穿过右髂静脉病变段后，根据髂静脉的狭窄程度及正常段髂静脉的直径选择合适的球囊行球囊扩张。撤出球囊，再次置入Pigtail导管于右髂外静脉行DSA造影，若扩张后右髂静脉未出现明显弹性回缩、狭窄小于50 %、盆腔侧支循环大量减少且无造影剂外渗，则说明球囊扩张效果良好，于鞘内注入适量肝素盐水，撤管后穿刺点加压包扎，外以无菌敷料弹力绷带加压包扎。嘱咐患者术肢伸直位制动24 h及多饮水，如无相关抗凝禁忌症，皆行抗凝治疗。

1.2.2.2支架植入：若行球囊扩张后右髂静脉狭窄程度仍大于50 %，或者病变段出现明显弹性回缩，或者盆腔侧支循环仍大量存在，说明球囊扩张效果欠佳，预期中远期疗效较差，此时需行病变段支架植入，循导丝送入支架输送系统，为了保证植入效果及避免影响左侧髂静脉回流，支架在释放前需要进行准确的定位，支架近端定位于下腔静脉开口以上0-2 cm，远端定位于髂内静脉开口以上，支架释放后再次行血管造影，若病变段血管血流通畅、盆腔侧支循环消失或大量减少或且无造影剂外渗，则提示支架植入效果良好。嘱咐患者术肢伸直位制动24小时及多饮水，如无相关抗凝禁忌症，皆行抗凝治疗。

抗凝治疗：无论球囊扩张还是支架植入都不可避免的损伤静脉内膜且支架会激活凝血系统，诱发血栓形成，所以术后的抗凝是必要的。术后当天行低分子肝素皮下注射(对于体重小于50 kg或年龄大于70岁的患者，使用低分子肝素4000 U皮下注射，1次/12 h，对于对于体重大于50 kg且年龄小于70岁的患者，使用低分子肝素5000 U皮下注射，1次/12 h)，3天后加用华法林每日1片(2.5 mg)，两者重叠使用4-5天，期间检测凝血功能，当国际标准化比值达到2.0-3.0，凝血酶原时间维持在18-25 s并持续2 d，则停用低分子肝素。仅行球囊扩张者，口服华法林3-6 m，支架植入者，因支架表面内膜化的过程约需要1 年[5,6]，所以需口服华法林1 年，期间定期复查凝血功能，如有牙龈、皮肤、尿道出血等症状出现，停用华法林纠正凝血功能到合适水平。

患者出院后来院复查凝血功能时，评估患者症状和体征的变化，并于3、6、12 m，门诊行B超或DSA对右髂静脉通畅程度进行评估。

2 结果

介入手术全部成功，未出现穿刺部位出血、动脉损伤、支架移位、支架穿透静脉壁等并发症，全部患者随访3-22个月，14例下肢水肿消失，3例下肢水肿减轻，下肢疼痛感消失，右下肢色素沉着得到了不同程度的减轻，右下肢溃疡1例愈合，1例范围缩小，下肢静脉曲张均得到了不同程度的减轻，1例患者出现皮肤的瘀点(嘱停用华法林3天，复查凝血酶原时间正常后，再次服用，后期未出现出血事件)，随访期间未出现支架的狭窄、断裂、移位、血栓形成。骨盆骨折患者在后期随访时水肿和下肢酸胀感消失，髂血管旁囊肿患者在外院行手术治疗，手术后右髂静脉受压症状消失(以上两例患者均未行血管内介入治疗)。

3 讨论

3.1RIVCS的发病情况：髂静脉受压最常见的原因为髂总静脉收到前方的髂动脉和后方生理性前凸的腰椎的压迫和长期髂动脉搏动的刺激，最终导致静脉的狭窄和闭塞，因为生理性原因，左侧的发病率远远多于右侧，所以对于右髂静脉受压综合征的报道十分罕见[2-4]。目前尚无关于右髂静脉受压症综合征发病率的报告，涂小飞等[7]回顾性分析了200例无症状的人群盆腔CT表现，其中右髂静脉狭窄程度大于50 %的占13.5 %，大于70 %有2 %。右髂静脉被右侧髂外动脉与髂内动脉压迫为最常见的受压方式，占59.26 %。而非动脉压迫导致的右髂静脉压迫综合征目前尚无报道。

我院收治的22例患者，除18例为髂动脉压迫导致的病变外，另有4例为非动脉因素导致(子宫增大压迫1例，髂血管旁囊肿压迫1例，术后盆腔黏连带压迫1例，盆腔骨折致组织水肿压迫1例)，说明右髂静脉受压综合征的病因不仅仅为动脉压迫，还可能为盆腔占位性病变等因素，特别是DSA下未见“动脉搏动征”的患者，应该加做盆腔CT和彩超进一步明确病因。因为盆腔占位性病变引起的压迫，介入的效果欠佳，切除原发病灶，才是解除压迫的首选。

3.2RIVCS的诊断：彩超能够为诊断右髂静脉受压提供基本的判断，但因髂静脉位置较深，彩超易受腹壁脂肪组织及肠道气体等因素的影响[8]，因此右髂静脉受压诊断中并不常用，仅作为门诊辅助诊断使用；近期血管内超声的出现可以比较完美的解决上述问题，血管内超声不仅能够评估血管形态及狭窄段直径,还能准确显示管腔内及管壁情况，但因其为有创检查限制了其临床诊断的应用[9]。CTV能准确的测量出受压髂静脉狭窄程度及狭窄段的长度，还可以能够同时判断有无髂股静脉血栓的形成。多层螺旋CT(MSCT)经过后期的三维重建，图像更加清晰直观，便于临床医生更加准确而全面的了解下腔静脉、对侧静脉情况及有无合并其他病变的情况，能够在术前为介入治疗方案的制定提供依据，为选择支架类型和支架直径提供参考与辅助，不足之处是无法提供动态的影像学资料[10]。MRI诊断髂静脉受压综合征虽然存在无创、无辐射且无需对比剂的特点，但也存在一定不足，如病变段血流过大或出现湍流会使MR信号出现明显的明显减弱甚至于消失，这会夸大病变段的狭窄程度[11]，从而误导医生对病情判断，而且MRI检查时间长、过程繁琐、空间分辨率低，上述不足之处限制了MRI的临床应用。目前诊断IVCS的金标准仍被认为是DSA[1]，不仅可以显示右髂静脉受压程度、盆腔侧支循环情况以及检测右髂静脉内的压力梯度，如果顺行造影时见右髂静脉显影欠佳，还可以加做右股静脉套管针插管造影，进一步明确诊断明确病变，且DSA还可以在术中指引导丝的入路，球囊、支架的定位及评估介入治疗的效果[12]。

3.2RIVCS的治疗：若右髂静脉存在严重狭窄甚至于闭塞，可尝试单弯导管配合超滑导丝尝试通过闭塞部位，大多数首次造影呈严重狭窄甚至闭塞的病变段，经过多次尝试都可以看到病变段的细小的缝隙，导管导丝沿着缝隙不断跟进，多数最终可以通过，在尝试时，需要注意的是介入操作时手法要轻柔，以防止静脉内膜的损伤甚至穿破静脉壁，如果穿透静脉壁要注意密切观察患者体征，必要时再次造影确认静脉损伤情况，如静脉损伤较重可行覆膜支架封堵缺损。若病变段存在弹性回缩，可使用球囊重复扩张2-3次，基本可以收到比较满意的效果。若患者的症状较轻，DSA示髂静脉管径较粗，仅静脉管腔内存在少量粘连；或者造影显示骶中静脉管径粗大，代偿良好；仅选用单纯球囊扩张。因支架一旦植入就会永久性的留在患者体内，由此带来的支架内血栓形成、支架解体、移位等风险都是临床医生需要考虑的[13,14]，特别是患者为未满18周岁的未成年人，或者为未生育的女性患者更要全面而慎重的评估收益/风险比[15]。另外，在直径过小的髂静脉(直径小于12 mm以下)内植入支架，会加大血栓形成的风险，如果确定植入支架，则后续的抗凝治疗需要长期而规范。支架类型的选择应根据病变段的位置，一般情况下首选支撑力较好的支架，但如果病变段接近或跨过骶髂关节，应选择具有高度柔韧性的支架。为了确保支架的支撑力、避免支架的移位、降低支架内血栓形成的风险，支架的直径比正常的髂静脉内径大15 %-20 %，且两端至少需超出狭窄段5 mm。如果植入多个支架，为了避免在支架之间留下间隙，支架之间需要重叠至少1.5 cm。

综上所述，右髂静脉受压综合征临床报道罕见，主要为右侧髂动脉压迫导致，但也存在盆腔占位性病变、手术后黏连带压迫等原因导致，临床医生应该充分评估病情以避免漏诊、误诊和由此带来的治疗决策上的失误。血管内介入治疗因动脉压迫导致的右髂静脉静脉受压综合征具有良好的近中期效果。