妊娠合并线粒体脑肌病1例

, ,,

(遵义医学院附属医院产科,贵州遵义 563000)

线粒体脑肌病是一组由线粒体结构和功能异常引起肌纤维和(或)脑神经细胞合成ATP障碍，进而出现肌肉和(或)脑的病变，常累及多个系统(器官)，临床表现复杂多样。此病系母系遗传性疾病。妊娠合并该病较为少见，缺乏相关管理经验。现报告我院收治的1例妊娠合并线粒体脑肌病，并进行文献复习，旨在提高对该病的认识，探讨适合的孕期管理方案，同时提供必要的产前咨询和帮助。

1 临床资料

女性患者，27岁，因停经9+月，不规律腹痛1d于2017年12月19日入院。平素月经规律，LMP：2016年3月15日。停经后于2017年6月25日行B超检查确诊为宫内妊娠(BPD2.6cm)，并开始感胎动，孕期经过顺利，未定期行产前筛查及诊断。1d前无明显诱因出现不规律腹痛，无阴道流血及流液，就诊于我院。既往19年前无明显诱因出现四肢无力，活动无明显受限，未予以重视；14年前无明显诱因出现双眼向左侧凝视，每次发作持续10s后恢复正常，无意识障碍及肢体抽搐，就诊于北京协和医院，诊断为周围神经炎；6年前因病情加重，逐渐出现四肢无力，双下肢不能行走，再次就诊于北京协和医院，诊断线粒体脑肌病，予以药物治疗后无明显好转。G1P0。体格检查T36.5℃，P92次/min，R20次/min，BP123/82mmHg，平卧位，心、肺无异常，全身无力，四肢肌力0级。专科情况：腹部膨隆，宫高35cm，腹围116cm，未扪及宫缩，胎位LOA，胎心130次/min。阴道检查：颈管长2cm，宫口未开，先露头，S-3，胎膜未破。辅助检查B超显示：晚期妊娠，单活胎，头位。入院诊断：1.线粒体脑；2.肌病G1P039+4周孕待产。入院后查血常规及大、小便常规无异常；凝血功能正常；乙肝、丙肝、HIV及梅毒检查结果均为阴性；血生化显示：碱性磷酸酶122U/L，余无异常；乳酸3.0mmol/L；肌酸激酶14U/L；乳酸脱氢酶109U/L；心电图正常；心脏彩色超声无异常。双下肢X线片示：右踝关节、右足骨质疏松。请相关科室会诊后于2017年12月22日在插管全麻下行子宫下段横切口剖宫产术顺利娩出一活女婴，手术顺利。术后因病情重转入重症医学科治疗。术后2d病情平稳后转回我科，经治疗后于2017年12月29日行腹部切口拆线后出院。

2 讨论

线粒体是人体能量代谢最重要的亚细胞结构，是线粒体DNA(mtDNA)和核DNA(nDNA)共同编码的产物，其主要功能对营养物质进行代谢合成ATP，为生命活动提供能量[1]。若线粒体DNA(mtDNA)或核DNA(nDNA)缺陷，则可导致线粒体结构和功能异常，从而引起线粒体疾病。线粒体肌病(mitochondriamyopathy)和线粒体脑肌病(mitochondriaencephalomyopathies)则是其中的一组。其病因主要是线粒体结构和功能异常，引起肌纤维和(或)脑神经细胞合成ATP障碍，进而引起的肌肉和(或)脑的病变[2]。线粒体脑肌病可发生在任何年龄，男女多均可发病，慢性病程，常累及多个系统(器官)。临床表现复杂多样，主要以肌无力和不能耐受疲劳为特征，轻度活动后即感到极度疲劳，休息后好转，常伴有肌肉酸痛及压痛，肌萎缩少见。易误诊为重症肌无力、进行性肌营养不良症等[3-6]。有文献指出，线粒体脑肌病包括慢性进行性眼外肌瘫痪(CPEO)、Kearns-Sayre综合征(KSS)、线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)、肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维(MERRF)、线粒体神经胃肠型脑肌病(MNGIE)及Leigh综合征、Laber综合征等[3]。结合患者病史、临床表现及检查结果，本例应为线粒体脑肌病中的CPEO。

本例患者全身无力，四肢肌力0级，且系晚期妊娠，妊娠合并线粒体脑肌病极为少见。分娩方式的选择尚无现行指南可循。线粒体脑肌病可累及多个系统(器官)，子宫平滑肌细胞也可能受累，分娩过程中可因子宫平滑肌细胞供氧不足而发生子宫收缩乏力，加之腹肌收缩无力，从而导致产程异常、难产发生等，故分娩方式以剖宫产为宜[1]。产后需预防因子宫收缩乏力而引起的产后出血。此外，产科常用酰胺类局麻药，如利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等，该类药物主要在肝中被线粒体酶水解，线粒体脑肌病患者需慎用，且线粒体脑肌病患者常并发呼吸肌、甚至心功能障碍，因此，剖宫产术中麻醉方式以插管全麻为首选，便于呼吸、循环及气道管理，以减少术中、术后因呼吸肌麻痹、心功能不全及局麻不良反应等带来的后果，提高麻醉质量及手术安全性[4]。

近年研究发现许多退行性疾病及某些特殊类型的糖尿病与mtDNA的突变有关[5]。然而人体细胞的DNA绝大多数存在于细胞核内，仅少数DNA存在于细胞质中的线粒体内，称为mtDNA。Anderson等通过测定人类线粒体DNA(mtDNA)全长序列，并提出线粒体疾病为母系遗传[6]。目前对于线粒体疾病的治疗尚有争议，重在预防，主要预防措施为进行基因检测及产前诊断[7]。因此，对于线粒体病的妇女及家庭，孕前、孕期及产前开展遗传咨询、遗传性筛查和产前诊断是极为必要的，也是极其重要的。对于已知携带mtDNA突变的家庭，在孕前应明确告知携带的突变对后代的影响和发病风险，确有生育愿望者，可选择接受赠卵的体外受精或第三代试管婴儿等。新生儿出生后需行线粒体基因检测，以期早发现、早期治疗。