椎管内分娩镇痛在疤痕子宫再次妊娠阴道分娩中的临床应用*

，

(茂名市妇幼保健院，广东茂名 525000)

自2016年中国全面二胎政策开放后，我国剖宫产术后再次妊娠分娩产妇比例明显增加。相对于初产妇和阴道分娩后再次妊娠产妇而言，VBAC产妇发生子宫破裂、新生儿窒息等并发症的风险更高，导致绝大部分产妇均无医院参与剖宫产术后有阴道试产(Trial of labor after cesarean,TOLAC)[1]。但到目前为止，已大量研究[2,3]证实TOLAC对母婴健康安全具有良好的应用效果。但考虑到椎管内分娩镇痛可能会延长产程，增加催产素使用或掩盖子宫破裂的症状和体征，我国椎管内分娩镇痛在TOLAC中的应用并不常见。本研究中，回顾性分析我院2016年9月至2018年1月收治的519例VBAC孕产妇临床资料，探讨椎管内麻醉在疤痕子宫再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean section, VBAC)中的应用有效性及安全性。现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 经我院医学伦理委员会批准，回顾性分析我院2016年9月至2018年1月收治的519例VBAC孕产妇临床资料，其中接受椎管内分娩镇痛产妇165例(研究组)，未接受镇痛分娩产妇354例(对照组)。纳入标准：①产妇及家属对本次研究知情同意；②经产妇，曾行一次剖宫产分娩，本次分娩为头位足月单胎经阴道分娩；③认知力和沟通能力正常良好。排除标准：①产妇年龄>35岁或<18岁；②不适于阴道分娩的产妇。研究组产妇年龄18～35岁，平均年龄(27.98±3.16)岁；孕周37～43周，平均(40.01±1.22)周；产次1～3次，平均(1.34±0.54)次。对照组产妇年龄18～35岁，平均年龄(27.57±3.24)岁；孕周37～43周，平均(39.87±1.31)周；产次1～4次，平均(1.41±0.50)次。两组产妇的年龄、孕周以及孕次比较无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 研究组：孕妇要求分娩镇痛，经产妇医生于孕37周评估可以阴道分娩，无椎管内阻滞禁忌。产妇进入产房后，待宫口开至2 cm后，在常规消毒下行L2-3硬膜外穿刺置管，注入2 %利多卡因3 ml试验量，观察5 min无不良反应后固定导管，给予负荷量0.1 %左布比卡因10 ml+舒芬太尼5 μg分两次注入，麻醉平面控制在T10以下，然后接自控式镇痛泵，给维持量0.1 %左布比卡因100 ml+舒芬太尼40 μg,视镇痛效果8～10 ml/h输注，自控给液剂量：0.5 mL/次，锁定15 min。镇痛起后效后孕妇全程心电监护，持续胎心监测，所有疤痕子宫阴道试产者在分娩镇痛起效后均予留置尿管动态观察尿量及颜色。产妇至宫口开全停药。对照组：孕妇未使用任何分娩镇痛，仅常规观察和处理产程。

1.3观测指标 统计记录两组产妇的分娩方式(阴道顺产、产钳阴道助产)；记录两组产妇于研究组产妇镇痛10 min、30 min、60 min时的宫缩持续时间；记录研究组产妇的镇痛时间；采用VAS量表评估两组产妇在宫口开至3 cm、8 cm和10 cm时的疼痛情况，VAS评分为0分时表示产妇无痛，10分时表示最剧烈的疼痛。

1.4统计学处理 采用SPSS17.0软件，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，用t检验，计数资料用率(%)表示，用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组产妇分娩方式比较 比较两组产妇的分娩方式，研究组产妇自然阴道顺产比例明显高于对照组，产钳阴道助产低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组产妇中转剖宫产比例相近，比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组产妇宫缩持续时间比较 两组产妇在镇痛10 min、30 min、60 min时的宫缩持续时间比较均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组产妇的VAS评分比较 研究组产妇平均镇痛时间(5.11±1.47)h，两组产妇宫口开至3cm时的VAS评分比较无统计学意义(P>0.05)；当宫口开至8 cm和10 cm时，研究组产妇的VAS评分显著降低，小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

近年来，随着二胎政策的开放和剖宫产率的上升，VBAC已成为产科亟待解决的重要问题之一。与再次剖宫产相比，VBAC能有效避免再次剖宫产手术可能出现的各种并发症如出血、感染、盆腔粘连等。但在阴道试产失败时，产妇和新生儿发生并发症的概率也显著升高。对此，美国妇产科医师协会指南中，指出对于TOLAC产妇应实施硬膜外阻滞分娩镇痛，改由胎心监护监测子宫破裂的发生。本研究中有一例实施分娩镇痛后观察胎头下降缓慢，多次劝解中转剖宫产未果后出现子宫破裂，由于已经实施分娩镇痛，胎儿在5分钟内经剖腹娩出，结局母婴生命转危为安，由此可见实施椎管内分娩镇痛，在待产过程万一出现先兆子宫破裂可以直接经已实施的椎管内镇痛管内直接推注麻醉药物，在5分钟内经腹娩出胎儿，分秒必争缩短抢救时间。

本研究中，采用椎管内分娩镇痛后产妇自然阴道顺产比例明显升高。表明椎管内分娩镇痛有利于促进产妇顺利进行阴道分娩，究其原因可能与分娩镇痛有利于消除或减轻产妇的应激反应有关。产妇在分娩过程中不可避免的会产生紧张、烦躁等负面情绪以及分娩疼痛，导致机体儿茶酚胺水平降低，子宫收缩被抑制。而分娩镇痛则能有效降低产妇疼痛，进而缓解负面情绪的产生，减轻子宫收缩的抑制作用。本研究中，当宫口开至8 cm和10 cm时，研究组产妇的VAS评分显著降低，小于对照组(P<0.05)，即表明分娩镇痛在缓解产妇分娩疼痛方面效果显著。但另一方面，李秋红[4]的研究中指出分娩镇痛对产妇子宫收缩的持续时间和间隔时间有过性影响，可能抑制子宫收缩，本研究中遇到宫缩抑制通过人工破膜及分娩球的帮助促使胎头下降压迫宫颈从而增强宫缩。由此可见，分娩镇痛对宫缩的一过性抑制可通过安全的医学方法解决。本研究中两组产妇在研究组产妇镇痛10 min、30 min、60 min时的宫缩持续时间比较均无统计学意义(P>0.05)，表明分娩镇痛对宫缩持续时间无明显作用。其次，镇痛后产妇子宫颈、阴道壁、盆底肌肉均有不同程度的放松，有利于宫颈扩张加速，胎儿顺利娩出。王静[5]的研究中分析了68例VBAC产妇的临床资料，指出采用椎管内分娩镇痛的25产妇和未镇痛的43例产妇的的自然顺产率比较并无统计学意义(P>0.05)。分析该差异产生原因与两组研究样本量差异较大有关，椎管内分娩镇痛对产妇分娩方式的影响仍有待于多中心、大样本量的研究验证。

综上所述，椎管内分娩镇痛应用于VBAC能有效提高产妇自然阴道分娩率，并缓解产妇分娩疼痛。且在待产过程万一出现危急剖宫产指征，可有效缩短麻醉时间，争取最大抢救效果。