医院感染管理科参与抗菌药物应用管理的成效

付雪松，曾惠敏，张 霁，姚云峰

(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所医院感染管理与疾病预防控制科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142)

细菌耐药已成为全球性的公共卫生问题，并且在全球范围内呈进一步加重趋势。抗菌药物的不合理使用与细菌耐药性的产生有着密不可分的关系，世界各国均在加强抗菌药物应用的管理，以期能预防、控制、减少细菌耐药性的产生[1-3]。我国抗菌药物使用存在着很多不合理、不规范的现象。自2011年开始，我国开展了抗菌药物临床应用专项整治活动，以加强抗菌药物应用的管理。但是如何规范临床抗菌药物的使用，做好抗菌药物应用的管理工作仍是急需解决的问题[3-4]。抗菌药物临床应用管理评价指标能反映出抗菌药物管理的现状、存在的问题和风险。某院医院感染管理科作为相关监测指标的主要负责部门以及抗菌药物管理小组的组成部门，近年来采取多种管理措施，积极深入参与抗菌药物临床应用管理工作，取得了一定的成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 监测指标数据于每月初由各临床科室医院感染监控小组汇总后上报至医院感染管理科。数据质量控制由医院感染管理科专职人员通过北京肿瘤医院“医院感染预防与控制全流程管理系统”对各临床科室上报的数据进行考核来实现，医院感染管理专职人员将审核后的数据填报至《北京市医院感染监测管理系统》或录入数据库备案留存。本研究将2012—2014年的监测数据作为医院感染管理科积极参与前的数据，2015—2017年的监测数据作为积极参与管理后的数据。

1.2 干预措施 自2011年开始，根据卫生部和北京市的有关抗菌药物临床应用整治、管理等文件要求，该院先后成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组和抗菌药物管理工作组，制定抗菌药物临床应用专项整治活动方案、制定并逐年更新该院《抗菌药物分级使用管理目录》，成立抗菌药物临床应用会诊专家组并逐年更新专家组成员名单，规定临床应用特殊使用级抗菌药物的申请流程。2014年4月，启用“抗菌药物用药许可管理系统”，由医院感染管理科负责具体日常工作，医院感染管理科更加深入参与到该院的抗菌药物应用管理工作中。系统启用后，所有手术患者的预防性抗菌药物使用时限均为手术当日及次日，超时限后，如果临床医生认为患者需要继续使用抗菌药物时，需填写抗菌药物使用申请表，由科室主任签字同意后报送医院感染管理科。若申请使用特殊使用级抗菌药物，需同时提交临床应用特殊使用级抗菌药物会诊记录单，医院感染管理科根据相关规定予以审核。

1.3 评价指标 观察医院感染管理科积极参与抗菌药物管理前后，住院患者抗菌药物、特殊级抗菌药物使用率，抗菌药物、特殊级抗菌药物、限制级抗菌药物治疗性使用前微生物送检率，一类切口手术患者预防用抗菌药物比率、术前0.5～1 h给药比率、疗程<24 h比率，以及手术切口感染率等抗菌药物临床应用管理评价指标的变化情况。

1.4 统计分析 数据录入Excel表格，应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料的比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物使用率和治疗性使用前微生物学送检率 医院感染管理科积极参加抗菌药物应用管理后，住院患者抗菌药物使用率由积极管理前17.18%下降至15.24%，特殊级抗菌药物使用率由1.45%下降至1.02%，接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率由87.12%上升至91.15%。见表1。

表1医院感染管理科积极参与抗菌药物应用管理前后患者抗菌药物使用及微生物学送检情况

Table1Antimicrobial application and microbial detection in patients before and after department of HAI management actively participated in antimicrobial application management

时间调查患者例数抗菌药物使用例数比率(%)治疗性使用抗菌药物例数使用前送微生物培养例数送检率(%)使用限制级抗菌药物例数使用前微生物送检例数送检率(%)使用特殊级抗菌药物例数比率(%)使用前微生物送检例数送检率(%)积极管理前118 73520 39417.184 7873 93082.103 8142 75972.341 7161.451 49587.12 2012年32 3026 43519.921 02888085.6083954464.845221.6241078.54 2013年41 0616 33415.431 6101 38986.271 3381 01776.016481.5860092.59 2014年45 3727 62516.812 1491 66177.291 6371 19873.185461.2048588.83积极管理后172 52226 29615.248 0366 07475.587 1914 82667.111 7521.021 59791.15 2015年52 5548 60716.382 5662 04179.542 2081 62373.515511.0551493.28 2016年56 2498 61215.312 7092 08176.822 3811 62968.426071.0857394.40 2017年63 7199 07714.252 7611 95270.702 6021 57460.495940.9351085.86

2.2 Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物情况 积极管理后Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物比率为10.86%， 术前0.5～1 h给药率为89.32%，预防性使用抗菌药物疗程<24 h患者比率为86.77%，均高于积极管理前的8.74%、75.87%及57.81%，差异均有统计学意义(χ2值分别为37.091、95.106、318.982，均P<0.001)。见表2。

表2医院感染管理科积极参与抗菌药物应用管理前后Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物情况

Table2Antimicrobial prophylaxis in patients with class I incision operation before and after department of HAI management actively participated in antimicrobial application management

时间Ⅰ类切口手术患者例数预防性使用例数比率(%)术前0.5～1 h给药例数比率(%)预防性使用疗程<24 h例数比率(%)积极管理前13 1851 1528.7487475.8766657.81 2012年3 4282517.3218975.305521.91 2013年4 6903657.7826672.8828176.99 2014年5 06753610.5841978.1733061.57积极管理后16 6391 80710.861 61489.321 56886.77 2015年4 89350710.3647092.7044988.56 2016年5 82758910.1150385.4052088.29 2017年5 91971112.0164190.1559984.25

2.3 手术切口感染情况 积极管理前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口感染率分别为0.27%、0.92%、1.29%；积极管理后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口感染率分别为0.20%、0.67%、4.42%。Ⅱ类切口感染率积极管理前后比较，差异有统计学意义(χ2=6.525，P=0.011)；Ⅰ、Ⅲ类切口感染率积极管理前后比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

3 讨论

影响细菌耐药性产生的因素很多且关系复杂，抗菌药物的不合理使用是其中一个非常重要的因素，特别是广谱抗菌药物的广泛大量使用，不仅增加患者的经济负担，而且加速细菌耐药性的产生，规范抗菌药物使用、加强抗菌药物管理能够起到预防、减少细菌耐药性产生的作用[2-3]。该院医院感染管理科积极参与抗菌药物应用管理后，在抗菌药物临床应用管理评价指标方面取得了良好的管理效果。

表3医院感染管理科积极参与抗菌药物应用管理前后不同手术切口类型的患者手术切口感染情况

Table3SSI in patients with different types of incision before and after department of HAI management actively participated in antimicrobial application management

时间Ⅰ类切口例数切口感染例数感染率(%)Ⅱ类切口例数切口感染例数感染率(%)Ⅲ类切口例数切口感染例数感染率(%)积极管理前13 185360.2714 2421310.9215521.29 2012年3 428120.354 376400.913900.00 2013年4 69060.134 285431.005000.00 2014年5 067180.365 581480.866623.03积极管理后16 639330.2020 1641360.6711354.42 2015年4 893100.206 595650.992200.00 2016年5 827100.176 695390.5842511.90 2017年5 919130.226 874320.474900.00

本研究中，医院感染管理科积极参与管理后，住院患者抗菌药物使用率由管理前17.18%下降至15.24%，明显低于国家卫生健康委员会要求的控制指标。在特殊级抗菌药物的管理上取得了显著成效，住院患者特殊级抗菌药物使用率由1.45%下降至1.02%，接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率由87.12%上升至91.15%，与该院实施专家会诊制度以及医院感染管理科积极与临床科室进行相关信息反馈和沟通等有着密不可分的关系。该院患者接受抗菌药物、限制级抗菌药物治疗性使用前微生物送检率有所下降，可能与医院感染管理科积极参与抗菌药物管理后，对抗菌药物使用前微生物标本送检及送检时限要求更严格、更规范有关。尽管如此，该院患者治疗性使用抗菌药物前微生物送检率仍达到75%以上，显著高于相关研究[5-6]的调查结果。

围手术期预防性使用抗菌药物的主要目的是预防手术部位感染，但是抗菌药物使用是否规范合理、术前给药时间是否正确以及疗程是否合理均是直接影响手术部位感染的重要因素[7-8]。该院Ⅰ类切口手术患者预防性抗菌药物使用率略微有所上升，可能与部分科室临床医生术式的改变、涉及植入物手术的进一步开展等有关，但是该院10%左右的预防性使用抗菌药物比率仍显著低于我国一项涉及14个省份共199所医院预防性使用抗菌药物占29.8%的调查结果[9]。Ⅰ类切口手术前0.5～1 h预防性使用抗菌药物比率和疗程<24 h患者所占比率分别由管理前的75.87%和57.81%上升至管理后的89.32%和86.77%，特别是在预防性使用疗程的管理方面取得了显著的成效。临床预防性使用抗菌药物疗程缩短，但该院Ⅰ类切口的感染率并未增加，感染率由0.27%下降至0.20%，证明了严格按照规范用药、缩短预防使用抗菌药物疗程并不会增加Ⅰ类切口感染的风险。同样，在严格控制围手术期抗菌药物使用种类和使用时限的情况下，该院Ⅱ类切口感染率亦出现显著的下降。围手术期的长时间预防性使用抗菌药物不仅起不到预防手术切口感染的效果，反而会增加耐药菌株的产生，浪费医疗资源，增加经济负担[10-11]。在取得管理成效的同时也发现了新的问题，该院启用“抗菌药物用药许可管理系统”后，对所有手术患者预防性使用抗菌药物时限进行了限定，但在实际工作中发现，临床医生仍会为部分Ⅰ类切口患者申请延长用药，申请理由包括患者术后出现发热或者血象升高等，但在最后的考核中发现部分患者出现的相关体征只是术后的一过性应激反应，无需用药，因此，将此类用药视为预防性用药。针对此问题，下一步将联合临床药师，加大监督管理以及培训、考核力度。

虽然影响抗菌药物合理使用的因素众多，涉及多个部门、多个学科，并不是某一个部门或某一项管理改进措施就能促使抗菌药物合理应用获得根本性的改善，但是本研究结果证明，医院感染管理部门积极参与能在抗菌药物合理应用的管理中发挥重要作用[1, 12]。相关研究[13-16]也从不同方面证实该院所采取的控制措施的有效性，建议医院感染管理部门积极参与到抗菌药物合理应用管理工作中，多方面采取控制措施，多学科、多部门共同参与配合，共同推进抗菌药物的合理应用。