ART窝沟封闭预防小学生恒磨牙窝沟龋最小成本分析

刘宝盈，王文科

郑州大学第一附属医院(河南省口腔医院)口腔科；郑州大学口腔医学院 郑州 450052

龋病是儿童最常见的慢性口腔疾病，我国12岁儿童平均龋齿数为0.86颗[1]。2015年我国人口抽样调查[2]显示，儿童占全国人口的 19.7%，而口腔医师与人口比约为1∶10 000，且现有牙科资源主要集中在较发达的城市或地区[3]，可见儿童龋病全面防控的任务艰巨。研究[4]显示，窝沟封闭预防牙窝沟龋效果显著，已获国内外广泛认可。传统窝沟封闭技术采用树脂材料，在实施过程中需配备有电力支持的沉重的牙科治疗设备，对临床操作环境的要求也相对严苛；而借鉴非创伤性修复技术(atraumatic restorative treatment,ART)的窝沟封闭技术采用高黏度玻璃离子材料，实施过程中仅需使用便捷的牙科诊疗工具，克服了传统窝沟封闭技术在资源不足地区应用受限的困境。近年来，诸多临床研究[5-8]表明ART窝沟封闭技术用于长期临床防龋效果卓越。因此，对于发展中国家和地区，ART窝沟封闭技术应用于口腔公共卫生项目中更具优势。

适宜公共卫生策略的技术在推广应用中还必须考虑成本效益核算。医学经济效益分析是整合不同干预措施或途径的成本和效果两方面因素的比较性分析。完整的经济效益分析通常有3种方法，即：成本-效果分析、成本-效用分析和成本-效益分析[9]。此外，在满足不同的干预措施达到相似临床效果的情况下，可使用最小成本分析比较不同干预措施的成本情况[10-11]。作者拟在河南省郑州市小学生中开展随机对照研究，观察分析应用传统树脂材料窝沟封闭和ART窝沟封闭18个月后预防年轻恒磨牙窝沟龋的成本效果情况，为完善牙防公共卫生策略提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象分别对河南省郑州市两所小学一二年级的小学生进行筛查及简短问卷调查，适宜封闭的小学生在家长知情同意的前提下接受窝沟封闭。共有329名小学生纳入研究并根据学校不同分为两组，组1(126人，453颗第一恒磨牙)接受树脂材料窝沟封闭，组2(203人，675颗第一恒磨牙)接受ART窝沟封闭。

1.2树脂材料窝沟封闭清洁牙面后棉卷隔湿，吹干牙面并保持干燥状态，涂抹体积分数37%的磷酸酸蚀剂于牙面窝沟部位，保持酸蚀面积占牙尖斜面的2/3左右，酸蚀20 s后水枪连续冲洗20 s; 冲洗完成后即刻用棉卷对牙面进行隔湿并吹干为白垩色; 将封闭剂涂布在经过干燥处理的牙面上，使得封闭剂能够充分渗入窝沟点隙中; 采用光固化灯连续照射20～40 s。封闭剂固化后，用探针进行检查。

1.3ART窝沟封闭用牙刷和浸湿的棉球清洁牙面，用棉卷隔湿，保持治疗区干燥；用玻璃离子液体处理窝沟点隙10～15 s,立刻用湿棉球清洗，完全擦去处理液，用干棉球擦干窝沟点隙; 将玻璃离子材料按照厂家要求混合，用探针的大弯尖头将其填入所有窝沟点隙内，少量超填，用蘸有凡士林的棉签在涂有玻璃离子的牙齿上加压(指压法)数秒，嘱患儿正常咬合，若有咬合过高，则用挖匙去除多余的混合物，嘱1 h内不进食。

1.4随访18个月后随访并记录接受封闭的第一恒磨牙的状态以及封闭剂的保留情况。在项目的整个实施过程中详尽记录不同方法窝沟封闭过程中的人力、物力消耗情况，以便计算成本。对随访时发现的封闭后出现的龋齿，根据适应证并征求学生家长同意后，在学校为学生提供ART充填修复。

在本项目中，龋病情况根据国际龋病检测评估标准(International Caries Detection and Assessment System，ICDAS)[12]分为有龋(ICDAS 3～6分)和无龋(ICDAS 0～2分)；封闭剂保留情况根据改良的标准[13]分为保留(完全保留和部分保留)和脱落。

1.5成本计算两组成本计算公式见表1。最小成本分析中使用到的具体参数值及其分布见表2。

表1 两组成本计算公式

CEi:设备/器械成本 (i=1,2);CiS:人力成本(颗)(i=1,2);CiAP:封闭剂成本(颗)(i=1,2);Cci:封闭一颗牙其他耗材的费用(i=1,2)；NiBL:每组需封闭磨牙的颗数(i=1, 2);CU:便携式牙科设备成本;CL:LED光固化灯成本;L:设备或器械使用寿命;CART：手用器械成本；CSD:牙医时薪;CSA:助手时薪;Ti:封闭一颗磨牙的平均操作时间(i=1,2); CiP:一套封闭剂的单价(i=1,2);ptci:一套封闭剂可封闭磨牙的平均颗数(i=1,2)T1、T2，ptc1、ptc2，N1BL、N2BL在敏感性分析中的上下限取值均根据本研究操作过程中实际最大和最小值。参考ERI的Global Salary Calculator及城镇单位在岗职工平均工资(中华人民共和国国家统计局网)，CSD为74元，CSA为47元；同时获取二者的最大和最小值用于敏感性分析。

表2 最小成本分析和敏感性分析中参数取值及分布

1.6成本效果分析本研究从公共卫生服务提供者(如政府)的角度出发，以18个月为研究时限，使用TreeAge Pro 2011软件建立经济分析模型，深入比较组1和组2成本效果情况。模型中纳入结果包括成功率(即无龋率)、患龋率(失访率对成本的影响可忽略，故未纳入模型)。

1.7敏感性分析本研究在所有参数变化及分布范围内进行单因素敏感性分析和概率敏感性分析。研究中所使用的设备、器械、封闭剂及其他耗材(棉球、棉签等)成本来源于2016年购买价格，并根据“居民消费价格指数-医疗保健及个人用品”折算到2018年，敏感性分析时设备及器械、封闭剂、其他耗材的成本范围取值根据2018年河南省零售价格最高和最低，其中设备及器械使用寿命参照1998年财政部和卫生部联合颁发的《医院财务制度》医院专用设备折旧年限(敏感性分析范围参考实际临床应用中设备使用年限的最大和最小值)。各参数敏感性分析范围具体见表2。

1.8质量控制和数据处理在窝沟封闭过程中进行10%样本量的随机抽样复检，并对不同医生检查的一致性也进行抽查互检，Kappa值均大于0.80。对所有操作者进行窝沟封闭操作技术标准过程培训并考核，考核均达到优秀。采用双录入方法录入数据并按照统一方法进行核查，发现问题立即溯源整改。采用SPSS 21.0处理数据。采用两独立样本t检验比较两组年龄的差异，采用χ2检验比较两组性别、口腔卫生行为、第一恒磨牙情况、封闭剂保留情况的差异，采用logistic回归比较不同组别、性别、年龄、含氟牙膏知晓情况、第一恒磨牙情况及封闭剂保留情况的差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1基线情况治疗前两组小学生在性别、刷牙频率、吃甜食频率、就诊经历及第一恒磨牙情况等方面差异无统计学意义，但在年龄和含氟牙膏知晓情况方面差异有统计学意义。见表3。

2.2随访情况18个月后，组1有109(86.5%)人、392(86.5%)颗第一恒磨牙，组2有192(94.6%)人，643(95.3%)颗第一恒磨牙接受随访检查，见图1。18个月时，封闭剂保留情况及患龋率差异均无统计学意义。见表4。

表3 治疗前两组小学生各因素情况的比较

图1 样本纳入及随访情况

指标组1组2χ2P封闭剂保留情况 0颗7(6.4)19(9.9) 1～2颗27(24.8)67(34.9)5.3920.067 ≥3颗75(68.8)106(55.2)患龋情况 有龋∗ 无龋30(27.5)79(72.5)55(28.6)137(71.4)0.0430.835

*：龋齿≥1颗

Logistic回归分析校正基线时不均衡因素(年龄和含氟牙膏知晓情况)后，两组的患龋率差异仍然无统计学意义，见表5。

表5 Logistic回归分析结果

2.3最小成本分析两种窝沟封闭方法在预防年轻恒磨牙窝沟龋的效果方面差异无统计学意义，因此，本研究中成本效果分析选取最小成本分析法。

计算结果显示，组1和组2封闭一颗磨牙的成本分别为26.17元和22.38元。

单因素敏感性分析：在表2所示各成本参数变化范围内，两组方案中各个参数值的敏感性分析结果以Tornado Diagrams形式表示，见图2。图中每一横条的根部都是源于组1的总成本。每一横条代表相应参数在变化范围内对结果的变化产生的影响，横条越长代表影响越大，即在单因素敏感性分析中，影响成本的最主要参数是不同方法的设备或器械的使用寿命。

图2 单因素敏感性分析结果

概率敏感性分析：根据表2所列参数分布情况，进行了蒙特卡罗模拟(1 000次)，结果显示组1的总成本高于组2总成本的概率为79.6%，见图3。

图3 概率敏感性分析结果

3 讨论

本研究通过在小学中开展窝沟封闭项目对比分析传统树脂材料窝沟封闭与ART窝沟封闭的成本效果情况。研究结果发现，两种不同窝沟封闭方法18个月随访时预防第一恒磨牙窝沟龋的效果差异无统计学意义，与大部分临床实验研究[6-7]结果相一致。应用最小成本分析对两种窝沟封闭方法的经济效益情况进行对比分析，发现ART窝沟封闭组(组2)封闭一颗磨牙的平均成本(22.38元)低于树脂材料窝沟封闭组(组1，26.17元)，提示ART窝沟封闭更经济。概率敏感性分析中，蒙特卡罗模拟(1 000次)结果显示，ART窝沟封闭总成本低于传统树脂材料窝沟封闭总成本的概率近80%，即模拟现实成本组合的大多数情况下，ART窝沟封闭的总成本会低于传统树脂材料窝沟封闭的总成本。以上结果提示，综合考虑预防效果和投入成本两方面，ART窝沟封闭相比于传统树脂材料窝沟封闭具有相似的预防年轻恒磨牙窝沟龋的效果，同时具有一定的经济优势。

与树脂材料相比，玻璃离子材料有诸多性能上的优点：与牙齿硬组织的天然黏结性、释放氟离子、与牙釉质具有相近的热膨胀性能以及具有良好的生物相容性[14]；而且在口内实际临床操作过程中玻璃离子材料窝沟封闭剂对接受封闭牙齿的干湿状况没有树脂材料窝沟封闭剂敏感[15]。ART窝沟封闭技术在实施过程中只需配备便捷的ART手用器械与牙科基本诊疗工具，相比于传统技术更为实际可得，在发展落后或缺乏医疗资源的偏远地区或基层社区实施条件更容易满足。因此，从技术和条件资源的现实可得性方面考虑，ART窝沟封闭技术对于基于口腔公共卫生项目或社区龋病防控体系人群的龋病防控工作，现实意义突出，更适合推广和应用。

窝沟封闭的防龋效果显著，但其成本效果却一直备受关注和争议。国外和国内有一些为数不多的研究，但较多是考虑是否开展窝沟封闭项目，或从治疗收费标准考虑成本计算[16-17]，尚缺乏完善的ART窝沟封闭技术和树脂材料窝沟封闭技术的成本效益对比分析研究。本研究结果显示，ART窝沟封闭与树脂材料窝沟封闭具有相似的临床防龋效果，同时，ART窝沟封闭技术还具有较低成本的经济学优势。在进行医学经济学评价的同时，经济成本计算的参数的现实取值存在变异的空间，进而使成本计算结果因现实条件差异存在不确定性和偏移性，可通过单因素敏感性分析评估参数变异对结果的影响。本研究中单因素敏感性分析发现，两组中成本结果受不同方法的设备或器械使用寿命、医生的工资、树脂组中封闭一颗磨牙的平均操作时间等因素的影响较大。由于医生的工资水平和两种方法的操作时间基本无大的差异，两组的成本差异主要受设备或器械成本影响。相比于树脂材料窝沟封闭技术中所需的大型电力设备的成本，ART组的简单器械成本就较为低廉，所以ART窝沟封闭的成本低于树脂材料窝沟封闭的成本。模拟现实条件下不同成本参数组合影响的1 000次蒙特卡罗模拟结果也发现，在随机模拟大多数的现实组合情况下，ART窝沟封闭总成本低于树脂材料窝沟封闭总成本。

本研究存在的一些不足：①本研究中一些医疗或人力成本计算根据河南省物价进行参考，具有一定的地域局限性。②本研究中，对一些两组共有而又不易估计的成本，如口腔卫生宣教的成本、交通费、联络费等未曾计算入总成本，对于实际成本有所低估。③受现实条件影响，本研究实际纳入的小学生人数低于计划样本量，可能会对结果产生一定的影响，造成偏倚。

综合考虑预防效果和投入成本两方面，ART窝沟封闭与传统树脂材料窝沟封闭相比，具有相似的预防年轻恒磨牙窝沟龋的效果，同时具有一定的经济优势，更适合作为常规的口腔公共卫生项目进行大规模推广和应用。