胸腰椎骨折内固定术后SSI风险的单因素及Logistic多因素分析

毕显芝 霍海凤

( 内蒙古医科大学第二附属医院 ， 内蒙古 呼和浩特 010030 )

椎弓根螺钉内固定术(PSF)为代表的治疗方法因其契合生物力学特点的优势而被脊柱外科领域所重视，无论是传统的后入路还是改良后的椎旁入路均是胸腰椎骨折治疗中的重要选择。然而，询证医学证实，手术部位感染(Surgical site infection, SSI)[1]依然是此类手术的早期常见并发症之一，如临床加以忽视，将给患者带来严重后果。本文将以回顾性研究的方式，深入探讨椎弓根螺钉内固定术后SSI感染的风险因素, 旨在有助于临床采取预防措施以改善预后，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组资料来源于2012年1月-2017年1月间在我院脊柱外科行椎弓根螺钉内固定术治疗的患者共495例，男321例，女174例，平均年龄(49.6±7.93)岁。胸腰段损伤类型包括：压缩型骨折、爆裂型骨折及骨折脱位者，均符合相关诊断标准，全部采用切开复位内固定术，麻醉方法为气管插管全麻、持续硬膜外麻醉。剔除术前有非手术区感染灶、既往脊柱感染性疾病患者。

2 方法

2.1 研究方法：通过资料回顾，对495例入选病例术后早期SSI发生情况进行识别调查，SSI判定标准参照美国疾病控制中心(CDC)有关《手术部位感染防控指南》中脊柱手术SSI的诊断标准[2]执行。根据术后感染情况分为感染组与非感染组, 计算感染率。采用单因素及Logistic多因素回归分析对术后手术部位感染风险因素进行判断筛选。

2.2 潜在危险因素调查：通过基础病历资料的收集，归纳引起SSI的潜在危险因素，具体拟定指标为：性别、年龄、病史及合并症、骨折分型、受伤到手术的时间、ASA评分、术前血糖值、血清白蛋白水平、手术时间、术中失血、固定节段、异体移植物使用、手术创伤指数及术后引流时间等，将以上数据纳入数据库管理。

4 结果

4.1 SSI发生情况及感染率：本组495例共确诊SSI17例，包括器官(腔隙)感染5例，深部感染4例，表浅切口感染8例，感染率为3.43%，均经采取处置措施(再次手术清创、彻底冲洗通道炎性分泌物、严密缝合及换药处理)感染得到控制，无移除内固定及死亡病例。经伤口细菌培养，其病原学分布为：金黄色葡萄球菌8例，鲍曼不动杆菌4例，表皮葡萄球菌3例，铜绿假单胞菌及屎肠球菌各1例。

4.2 SSI发生的单因素分析：经连续性变量、分类变量的单因素分析，提示7个指标与SSI感染预测相关，具体见表1。

表1 术后SSI感染风险的单因素分析

4.3 SSI发生的多因素Logistic回归分析：将单因素分析获得有统计学意义的变量指标引入Logistic 多因素回归分析，确定SSI发生的独立危险因素依OR值大小依次为ASA评分(OR=6.193，P=0.005)、术前血糖值(OR=4.946，P=0.007)术前白蛋白浓度(OR=3.367，P=0.020)、手术时间(OR=3.217，P=0.031)，具体见表2。

表2 SSI感染风险的Logistic回归分析

讨 论

手术部位感染(SSI)是一种非常重要的医院感染，被认为是较严重的手术并发症之一。有报道[3]，在国内的整体手术并发症中，SSI约占2%-6%，与其他外科手术相比，脊柱手术后SSI的发生风险更高，根据文献显示[2、4]，脊柱外科术后SSI 的发生率一般在2.1%-12%之间。作为主要脊柱手术形式之一，椎弓根螺钉内固定术(PSF)在胸腰椎疾病治疗中的应用非常广泛，然而目前，针对此类手术早期SSI的风险研究并不多见，通过对PSF术后SSI现状及相关风险的识别，更新既往存在的错误观点，对避免手术风险无疑是有益的。

本次研究结果显示：本组SSI发生率为3.63%，感染构成中表浅切口感染占47.1%，组织器官(腔隙)感染占29.4%，深部感染占23.5%。经单因素及Logistic多因素分析获得，ASA评分、术前血糖值、术前白蛋白浓度及手术时间是PSF术后SSI发生的独立危险因素。ASA评分是PSF术后发生SSI的最强预测因子，ASA分级对择期手术病人体质状况的评估价值已得到公认，从理论上讲，ASA分级是术后感染预测中宿主因素的代表性指标，ASA评分3-5分者被认为原有系统性基础疾病较严重(如伴有高血压、COPD等)，此类患者一般情况较差，耐受外科打击的能力减弱，随着ASA评分上升，人体微生态压力加大，也进一步预示患者有术后感染增加的风险，在临床中对于ASA评分>2分的患者应给予特别关注。糖尿病在SSI发生中的作用已被众多研究所证实，国外有学者研究显示[5]，当术前血糖值≥6.11mmol/L时，术后发生SSI的几率是血糖值正常者的3.2倍。本研究证实术前血糖水平与SSI发生密切相关，可能机制在于高血糖是感染的根源，高血糖状态下患者存在的微血管病变，使血流灌注低下、组织缺氧、免疫系统受损，可能是SSI发生的病理基础。因此，临床上应加强血糖监测，对糖尿病者及早合理执行血糖控制方案以降低SSI的发生率。血清学生化物SALB检测是临床评估患者全身营养条件的敏感指标，本组多因素分析显示，术前血清白蛋白浓度是SSI发生的另一重要预测因素，提示术前已存在低蛋白血症、免疫功能降低的患者 (白蛋白<30g/L)发生SSI的几率较高。国内外多项研究显示[4、6]：低蛋白血症与机体炎症水平和组织损伤的严重程度密切相关，术前白蛋白浓度水平下降的幅度越大，微炎症状态越明显，组织修复和抗感染能力也下降越快，因此，PSF择期手术前需加强综合营养评估，重视病人全身状况的改善。本组研究还发现，手术持续时间与术后SSI的发生相关，原因在于手术时间的延长必然导致组织暴露的增加，长时间暴露为细菌污染创造了条件，也使组织缺氧、干燥等变化被进一步放大，客观上造成巨噬细胞杀菌功能及微循环减弱、炎性因子作用降低[7]；同时患者处于长时间麻醉状态下机体免疫功能有持续下降趋势，对外界微生物入侵的应激能力降低，这些都增加了术后感染的风险。因此，在保证手术质量的前提下应尽量缩短手术时间、避免过度操作。

本研究进一步明确了导致脊柱手术后SSI发生的风险因素，涉及ASA评分、术前血糖值、术前白蛋白浓度及手术用时等，即包括患者个体条件和术前健康状况等自身因素，也包括术中操作及术后处理，临床应参照风险预测因子强化感染风险排查及预防，以降低术后SSI的发生率。