急诊手术与择期手术行髓内固定治疗对股骨转子间骨折的临床疗效的影响比较

张永华 詹振宇 刘振鹏 毛辉飞

(杭州詹氏中医骨伤医院，浙江 杭州 310015)

股骨转子间骨折是临床发病率较高的骨科疾病类型，患者以老年人群较为常见，发病后多采用外科内固定手术治疗。现阶段多项研究资料均已证实股骨近端防旋髓内钉proximal femoral nail antirotation,PFNA)应用于股骨转子间骨折有效性、安全性均较优[1]，但对于具体手术时机仍存一定争议。本文将选取我院于2015年3月-2017年9月期间收治的90例股骨转子间骨折患者作为本次研究对象，对比分析股骨转子间骨折患者经急诊PFNA内固定手术治疗、择期PFNA内固定手术治疗具体效果，以期为今后临床合理选择此类患者手术时机提供有利参考依据，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：90例股骨转子间骨折患者以随机方式(随机数字表法)分为急诊组、择期组，每组n=45例。急诊组中男29例、女16例，年龄57-88岁、平均(71.12±0.34)岁，临床分型(Evans-Jensen)：I型4例、II型7例、III型24例、IV型10例，其中28例合并骨质疏松；择期组中男30例、女15例，年龄57-88岁、平均(71.12±0.34)岁，临床分型(Evans-Jensen)：I型3例、II型8例、III型23例、IV型11例，其中27例合并骨质疏松。急诊组、择期组上述相关数据对比P>0.05，具有可比性。

2 方法：指定高年资、高职称医护人员对2组股骨转子间骨折患者行PFNA内固定手术，具体如下：(1)常规全麻或连续硬膜外麻醉，协助患者行仰卧位，将患侧(术侧)臀部垫高；(2)于C型臂X光机透视下对骨折处行闭合复位，恢复局部解剖结构及颈干角、前倾角，患肢外展300-400、屈髋100-150、髋稍内旋位，双下肢牵引床固定；(3)手术切口位于大粗隆顶端向近侧，长度3-6cm，纵行切开后将局部有效显露；(4)导针置入点位于大转子顶点向股骨干方向，于C型臂X线机透视下确认导针成功置入骨髓腔内，有效扩髓并置入PFNA主钉(钉杆直径10mm左右)，深度应以C型臂X线机正位片上所示螺旋刀片凹槽瞄向股骨颈下1/3左右，向股骨颈方向钻入导针1枚(于瞄准器辅助下)并透视确认位置满意，即侧位片导针位于股骨颈中份或稍向后、正位片该导针位于股骨颈下半部分；(5)导针牵引下将股骨外侧皮质扩孔后置入螺旋刀片，旋紧刀片后将远端锁钉置入行静力性锁定；(6)C型臂X线机透视下确认骨折复位、内固定效果均满意，根据患者实际情况决定是否引流；(7)常规逐层缝合切口，术后抗生素预防或治疗感染，术后早期待患者生命体征稳定即行针对性康复训练。急诊组于伤后24小时内即行急诊PFNA内固定手术治疗；择期组就诊后首先予以对症治疗，如抗感染、抗凝、止血、消肿、降糖降压等，待患者生命体征稳定，于伤后1-7天根据患者实际情况行PFNA内固定手术治疗。

3 观察指标：(1)手术效果。记录2组术前、随访6个月髋关节功能变化情况；(2)近期预后。记录2组术后并发症发生情况，如压疮、血栓等；(3)远期预后：记录2组随访1年死亡率。

4 效果评价标准：利用Harris量表评价2组髋关节功能，该量表评价内容涉及疼痛(主诉)、功能(步态、日常生活等)、体征表现、查体结果、特征表现等，量表得分(总分0-100分)越高则提示该患者髋关节功能越优(正相关)。

6 结果

6.1 2组手术效果对比：2组股骨转子间骨折患者均顺利完成不同时机PFNA内固定手术治疗，未见中断、退出研究、术中死亡等情况，手术完成率100.00%。经分析可知，2组术前Harris量表评分对比P>0.05(无统计学意义)，术后6个月2组Harris量表评分均较之前有所提高(手术前、术后6个月各组内对比P<0.05)，急诊组术后6个月髋关节功能高于择期组(术后6个月2组间对比P<0.05)，见表1。

表1 2组术前、术后6个月Harris量表评分对比分)

注：*对照组与之对比P<0.05；★术前与之对比P<0.05。

6.2 2组预后情况对比：经分析可知，急诊组股骨转子间骨折患者术后并发症发生率为6.67%，择期组为35.56%，数据对比，P<0.05，存在统计学意义，见表2(注：本次研究中未出现1例患者同时发生2种及以上并发症情况)；随访12个月可知，急诊组股骨转子间骨折患者死亡率为15.56%(7/45)，对照组为20.00%(9/45)，数据对比，P>0.05，无统计学意义。

表2 2组股骨转子间骨折患者术后并发症发生情况对比(n，%)

注：*对照组与之对比P<0.05。

讨 论

研究表明[2]，股骨转子间骨折好发于老年人群，患者大多伴发高血压、糖尿病等基础疾病，加之随着年龄增长，机体各组织器官功能均呈下降趋势，而股骨转子间骨折的主要发病原因为交通事故伤、摔伤、坠落伤等外伤，因此伴发感染几率较高。既往临床多数学者认为[3]，骨折、手术均属于机体严重应激反应，若在发病初期即对股骨转子间骨折患者行外科手术治疗势必不利于维持生命体征稳定，术中、术后异常情况发生率较高，因此主张就诊时首先予以保守治疗，待患者生命体征稳定后方可实施对应手术治疗，从而有利于保障患者疗效及预后。

但近年来随着临床医疗水平深入研究，越来越多的医务工作者意识到急诊手术或可更有利于提高股骨转子间骨折患者治疗效果及预后[4]。本文也已通过分组研究后认为，急诊组术后髋关节功能改善效果、近期预后均优于择期组，此结论与刘轶韬[5]等人研究结果相符。分析原因为：(1)股骨转子间骨折发生后将导致局部机体组织血肿，若延期手术则骨折端将形成大量纤维肉芽组织增加术中复位难度，手术时间延长、术中出血量上升，术后并发症发生率随之增加[1]；(2)择期手术在实际意义中相当于再次对机体造成创伤性应激反应，术中骨折端因手术操作再次出血，不仅增加术中失血量，还将对机体免疫功能、手术预后造成相应影响[6]；(3)择期手术患者在发生骨折后需于一定时间内有效制动，因此机体缺少运动从而增加肌肉萎缩、关节周围韧带萎缩几率，术后康复效果随之受到影响，术后肺部感染、尿路感染、压疮等并发症发生率则将显著上升[5,7]。

综上，应用急诊PFNA内固定手术治疗股骨转子间骨折患者疗效及预后均较优，有利于保障患者生活质量，值得今后实际工作中参考使用。