全面质量管理在提高医保病案编码准确率时的应用

王美艳　彭利军　屈芳　陈瑶

【摘要】目的：研究分析在医院医保病案管理中开展全面质量管理对提升病案管理质量的效果。方法：对200份住院病案开展回顾性分析，对比实施前后医保病案质量管理评分、病案甲级率以及返修率。结果：实施全面质量管理之后病案质量评分显著高于实施前。结论：在医院医保病案管理工作中开展全面质量管理有利于提升医保病案管理质量，提升编码准确率，具有较高的推广价值。

【关键词】病案质量;全面质量管理;医保病案编码;病案甲级率

近年来，计算机技术不断得以发展和提高，医学研究技术与计算机技术联合发展发挥的作用越来越重要。在临床上最原始、最基础的医疗信息便是病案，其应用价值越来越高，应用范围涉及到多个领域，如保险、医院科研教学、医疗纠纷以及工伤事故鉴定等。病案质量能够具体表现出医院醫疗的基础以及质量，同时能够真实有效地反映出医院医护人员的实际业务技能以及医疗水平。为了能够更好地发挥医保病案的价值，需要分析预测医保病案信息，进而给医院管理提供重要的决策依据，医院应当重点关注医保病案质量的提升工作，全面实施医保病案质量管理。

一、资料和方法

（一）一般资料。对2018年1月至2018年12月期间本院200份住院病案开展回顾性分析，2018年1月至6月均为常规管理，2018年7月至2018年12月均为全面质量管理。

（二）方法。从以下几个方便来开展全面质量管理活动，主要包含：1.计划阶段。明确全面质量管理的目的所在，从源头开始质量把关，管控好病例书的书写和保存，制定针对医护人员进行培训的计划，包含相关的规章标准和制度、病历质量、病理检查方案、病历质量控制标准以及奖惩措施等内容。2.执行阶段。（1）对编码系统全面升级，引进新质控系统查漏补缺。强化医护人员思想上对于病历质量的重视和教育，增强工作人员的责任理念和质量意识。加强编码员院内、院外的培训学习，提高疾病和手术操作分类基本知识的掌握程度，提高编码水平。通过开展讲座和培训课程来提高医护人员对于相关法律法规的了解并对病历提高重视和认知，让医护人员能够深刻体会到自己的职业素质以及业务技能等方面均可通过病历得以体现，全民反映出实施诊断治疗的过程。病历质量控制需要医护人员之间相互配合形成一个系统的工程。作为病历质量监控的负责人，科主任的任务在于提高质控医师和医护人员的责任心。（2）上一阶段所制定的培训计划要及时落实，医护人员通过参与培训能够熟悉了解相关的奖惩措施以及病历质量评价标准，按照标准正确书写病例，严格按照规章标准进行工作。对于实习、进修以及新入职的医护人员则需要在上岗前进行培训并加强培训力度，由上级医师进行指导，通过专题讲座让新人熟悉病历书写的规范要求以及电子病历系统的使用方法。各个科室由科主任作为领导负责人，重视质量控制和质量管理两部分内容，定期或不定期检查科内病例质量，监督本科室的病历质量监控小组开展工作的状况。医院可以组织专家定期进行质量检查，采取抽查病例的方法，发现有缺陷存着则及时反馈给医院内网，让科主任能够及时了解到科室病历质量存在的问题并重点管理薄弱环节。（3）更新升级电子病历系统，推广医护人员使用规范化的电子病例模板，包含科内专用模板以及全院通用模板等。经由病历质量管理委员会审核通过后即可投入院中使用，替换原有的传统书写能够有效提升工作效率，缩短登记时间。利用计算机系统设定书写各个病例记录的时间，督促医师及时完成书写、签字和打印，并提交病例，结合全程质控和关键点质控两方面，重点关注监管时效问题，把控病例环节的质量情况。3.检查阶段。检查前面两个阶段中工作开展的情况，评估工作效果，检查病历在各个环节中以及终末所取得的质量，检查时发现缺陷或问题时，总结并及时整改落实。4.处理阶段。及时反馈并归纳分析检查中出现的问题，根据问题采取针对性的整改措施，并将结果纳入绩效考核与奖惩措施挂钩。在实行计划过程中一旦出现新的问题便找寻发生的原因以及相应的解决措施，医护人员之间相互学习和借鉴。针对每月检查常见的错误，组织编码员进行学习和讨论，遇到编码员不懂的情况，由专人向省内外其他医院的专家请教。给各个临床科室组织病案首页填写的培训，加强病案管理人员与临床医师的沟通和学习，遇到的临床知识把握不准时，需及时请教医师，也可请相关医师就相关问题进行授课。

三、讨论

在全面质量管理实行之前培训由病历质量管理委员会负责安排组织医护人员，内容包含全面质量管理的理论知识、实施过程中的基本要求和标准、实施流程以及所用的工具和统计方法，让医护人员对全面质量管理清楚了解，认识到开展此活动的意义和目的，快速将理论知识融入实际工作中使用。本次研究发现影响病案编码准确率的因素主要包括：1.医师对病案书写特别是首页信息的书写不够重视。2.主要诊断顺序填写不准确。3.主要诊断命名填写不规范。4.病案的其他信息不全。5.编码员对工作缺乏责任、临床知识水平不足、专业技能水平不足。本次实施全面质量管理后抽查病案检查结果发现相较于实施管理之前，病案甲级率、质量评价得分以及返修率均得到显著的改善。原因在于从根本上确立各类医务人员对于病案的责任，制订各类医务人员对于病案的工作标准，有助于强化医务人员工作的责任意识、质量意识以及法律意识。通过医院三级网络平台以及戴明环的应用，有效控制了病案书写质量，高效促进编码准确率的提高，全院编码准确率提升。

综上所述，将全面质量管理应用在医保病案管理工作中则可以通过不断改进医护人员的认知了解，提高责任心和专业素质、技能，提升医保病案编码准确率。

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