铜绿假单胞菌耐药率与抗菌药物使用情况的相关性分析*

王 超，郭 帅，郭佳亮，罗 敏

（海南省第三人民医院药学部，海南 三亚 572000）

铜绿假单胞菌（PA）又称绿脓杆菌，在正常人体的皮肤、呼吸道、肠道均有分布，为常见的条件性致病菌，是院内感染检出率高的病原体，尤其常见于肿瘤、严重代谢疾病及重大手术患者［1-2］。近年来，细菌耐药逐渐成为临床工作中处理感染性疾病的重大问题，表现为广谱抗生素耐药率普遍增高、多重耐药菌株检出率显著增加、同时伴多种病原菌感染的患者人数上升等［3-4］。PA作为临床常见致病菌，对其进行耐药因素相关性分析，对于感染的诊治具有重要意义。本研究中通过收集我院细菌培养标本的相关数据，探讨PA耐药率与多种常用抗菌药物使用情况的相关性，为抗菌药物的合理使用与机会感染的经验治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料收集

收集我院住院患者2017年1月至2018年12月分离出PA菌株的细菌培养结果。排除门诊送检标本、咽拭子等，结果阴性标本，患者于同一时期的相同部位重复检出的同种菌株。最终纳入来源于1 080例患者的1 203份标本。

1.2 药物敏感性试验与耐药率检测

采用ATB Expression微生物鉴定与药敏分析仪（BioMerieux公司）进行菌株分离、鉴定与培养，通过纸片扩散法测定最低抑菌浓度（MIC），并采用ADCC27853：PA作为质控菌株；药物敏感性试验（简称药敏试验）结果判读根据美国临床和实验室标准协会（CLSI）M100 指南［5］进行。

1.3 抗菌药物使用情况

通过我院病历信息系统收集2017年至2018年常用抗菌药物消耗量，纳入药品包括哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟；采用世界卫生组织（WHO）推荐的每日限定剂量法计算用药频度（DDDs），根据《新编药物学》［6］推荐的DDD值计算。抗菌药物使用强度（AUD）=DDDs×100/（同时期住院人数×同时期平均住院天数）。

1.4 统计学处理

采用WHONET 5.6软件对PA耐药率进行监测和分析，采用SPSS 23.0统计学软件进行分析，对PA耐药率和AUD进行简单线性回归分析，以分析其变化趋势，行t检验，对回归系数和回归方程进行假设检验；对PA耐药率与AUD的相关性进行多重线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义，确定系数（R2）＞0.7为有临床意义。

2 结果

2.1 PA对常用抗菌药物的耐药率

结果见表1。可见，PA对哌拉西林他唑巴坦的耐药率最高（平均达34.64%），对阿米卡星的耐药率最低（平均为5.32%）；PA对哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、头孢他啶的耐药率呈上升趋势，对阿米卡星和庆大霉的素耐药率呈下降趋势（P＜0.05）。

2.2 常见抗菌药物使用情况

2017年至2018年，我院住院部哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素的AUD呈上升趋势，哌拉西林、头孢他啶、左氧氟沙星的AUD呈下降趋势（P＜0.05），而环丙沙星的AUD有下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05），其余抗菌药物使用情况无明显变化。详见表2。

表2 常见抗菌药物的AUD比较

2.3 PA耐药率与抗菌药物使用情况的相关性分析

以PA对各常见抗菌药物耐药率为因变量，以AUD为自变量，进行多重线性回归分析。结果，PA-头孢他啶与头孢吡肟AUD，PA-庆大霉素与环丙沙星AUD、左氧氟沙星AUD，PA-阿米卡星与哌拉西林他唑巴坦AUD、环丙沙星AUD存在线性相关性，且R2＞0.7。详见表3。

表3 PA与AUD耐药率的线性回归分析

3 讨论

2017年，中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示，PA占全部分离菌株的8.7%［7］，在不发酵糖革兰阴性杆菌中仅次于鲍曼不动杆菌，尤其在重症监护室、呼吸内科等单元送检标本中检出率较高，是导致院内感染的主要革兰阴性菌，PA对主要的碳青霉烯类抗菌药物的耐药率为 20.9% ～ 23.6%［7-9］，且有上升趋势。

本研究结果显示，PA对哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、头孢他啶的耐药率呈上升趋势，提示其对半合成青霉素类、第3代头孢类及碳青霉烯类、β-内酰胺类抗菌药物的耐药性总体增强，且他唑巴坦对β-内酰胺酶的抑制作用逐渐减弱。SAEED等［10］报道，目前VIM-2型PA菌株可产生金属β-内酰胺酶（MBL），且可通过整合子，使其DNA分子在不同菌株间高效传播，上述结果印证了这一论述。这可能是近年PA对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制。本研究结果显示，PA对阿米卡星和庆大霉素的耐药率呈现下降趋势，其中PA-阿米卡星最低，平均耐药率为5.32%，与张健等［11］的报道类似。结合 CHINET 2012年数据，PA 对阿米卡星的耐药率为13.5%［12］，提示PA对氨基苷类耐药率有显著下降趋势，可作为未来2～3年临床工作的用药指导依据。

本研究发现，PA对头孢他啶的耐药率与头孢吡肟AUD呈显著正相关，可能的原因是目前临床第3，4代头孢类抗菌药物使用相对泛滥，PA作为人体主要条件致病菌，在非必要使用增加的情况下对药物的耐受能力上升，提示临床工作者应严格把握头孢类抗菌药物的应用范围，适当调整用量；哌拉西林他唑巴坦AUD的增加使PA-亚胺培南的耐药率上升，提示半合成青霉素类及β-内酰胺酶抑制剂的大量使用会导致对具有相同抗菌机制的碳青霉烯类药物的耐药性上升，可能的原因包括与同类药物的过多接触刺激菌株间整合子的传播、细菌外膜蛋白表达减少、PA的MexAB-OprM等外排泵系统表达上调，在药物尚未发生作用前即将药物排出等［13-14］；PA对庆大霉素的耐药率与环丙沙星AUD、左氧氟沙星AUD呈正相关，且对阿米卡星的耐药率与哌拉西林他唑巴坦AUD呈负相关，与环丙沙星AUD呈正相关，结合本研究结果，哌拉西林他唑巴坦AUD有明显上升趋势，而环丙沙星AUD、左氧氟沙星AUD则下降；提示β-内酰胺类的使用强度增加和喹诺酮类的使用强度减少会导致PA对氨基苷类的耐受能力相应降低，与文献［15-16］结论相同。ROBICSEK 等报道［17］，在 PA中发现有一种新型氨基苷类修饰酶，该酶在有能力灭活氨基苷类药物的同时，对于进入胞内的喹诺酮类药物也具有作用，使其在作用于拓扑酶前便被修饰变构，失去杀菌能力，故可能导致喹诺酮类药物与氨基苷类的交叉耐药，值得引起临床重视。

综上所述，PA耐药率与AUD具有线性相关性。应对PA的耐药性数据实行长期、系统、大范围地监测，据此不断调整临床抗菌药物的使用策略，以延缓细菌耐药的发生，提高感染性疾病的治疗效果。