EEN治疗中重度颅脑损伤患者胃肠粘膜屏障动态变化及意义

陈玄斌

( 四川省达川区人民医院神经外科 ， 四川 达州 635000 )

颅脑损伤作为神经科常见疾病类型，一般有意识昏迷、各组织器官功能障碍等表现，这便导致胃排空延迟、胃轻瘫等问题出现，甚至表现为营养不足，对患者整体治疗效果有极大影响[1]。对此要求在治疗中做好营养支持工作，值得注意的是若给予胃肠外营养方式，极易引发胃肠道应激反应，严重时将出现多器官功能障碍问题，而单纯给予肠内营养(EN)方式，又可能出现误吸、反流问题，所以考虑引入早期胃肠内营养EEN模式[2]。本次研究将对颅脑损伤患者给予EEN治疗方法下胃肠粘膜屏障动态变化情况观察。报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集医院2017年1月-2018年1月收治的中、重度颅脑损伤患者104例资料，采用数字随机分组方式，包括对照组52例、观察组52例。对照组患者年龄最小29岁，最大67岁，平均年龄(43.5±4.5)岁，GCS评分结果低于8分，男性与女性各29例、23例。观察组患者年龄最小30岁，最大68岁，平均年龄(44.0±5.8)岁，GCS评分结果低于8分，男性与女性各28例、24例。入选标准：(1)患者颅脑损伤2小时内入院治疗，无其他脏器器官损伤问题；(2)根据格拉斯哥昏迷GCS评分结果，均诊断为严重颅脑损伤[3]；(3)研究经过伦理委员会审核，患者家属同意知情。排除标准：(1)合并脏器器质性病变；(2)合并有肾炎、糖尿病或其他对代谢、营养有影响的情况；(3)家属拒绝配合治疗情况。对照组、观察组2组一般资料对比无显著差异，可进行对比分析。

2 方法：观察组入组患者营养治疗采用早期肠内营养方式(EEN)，实施要点在于患者入院24小时内，取200ml/d流质食物通过十二指肠置管实现营养支持。48小时后，将营养配方食物在十二指肠置管下泵入，其中配方内，由糖类125g、蛋白质42g、纤维素78g、脂肪38g配置为1000ml食物量，保持250mmol/L渗透浓度，包含4205kJ能量。营养支持中，保持500mL/d滴入量，根据患者恢复情况，逐渐在滴入量上增加，最高不超过1500mL/d。对照组：患者入院5天内，首先通过PN肠外营养方式进行营养支持，取维生素与氨基酸70g/L、脂肪乳剂100g/L、葡萄糖250g/L配制营养混合液，通过中心静脉导管完成滴注，滴注速度保持150ml/h。患者出现肠鸣音后，采用肠内营养方式，具体方法与EEN方法相同。

3 观察指标：对患者治疗前、治疗3天、治疗7天后胃肠粘膜屏障相关指标观察，包括白蛋白、谷氨酰胺、甘露醇/乳果糖(L/M)等变化。并对2组患者T淋巴细胞亚群指标包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等观察。同时，评价2组患者胃肠粘膜保护修复疗效，分为：(1)治疗后，检查可见粘膜表面光滑，无溃疡病灶情况，视为治愈；(2)检查可见粘膜溃疡缩小保持在50%以上，为有效；(3)与治疗前比较症状无明显变化，为无效。取其中治愈、有效例数进行治疗有效率计算[4-5]。另外，对2组患者治疗后并发症、不良反应情况观察。

5 结果

5.1 2组患者营养支持前后胃粘膜屏障相关指标评价对比：营养支持前，2组患者在白蛋白、谷氨酰胺、L/M指标上对比无显著差异，营养支持3天后，谷氨酰胺指标观察组较高，与对照组组间对比有显著差异，营养支持7天，各指标组间对比差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者营养支持前后胃粘膜屏障相关指标评价

注：t1，t2，t3分别表示营养支持前、营养支持后3天、营养支持后7天检验结果；P1、P2、P3分别表示营养支持前营养支持后3天、营养支持后7天统计学结果。

5.2 2组患者营养支持前后T淋巴细胞亚群指标评价对比：营养治疗支持前、营养支持治疗3天，T淋巴细胞亚群各指标组间对比均无显著差异，营养治疗7天，CD4+、CD4+/CD8+指标组间对比有显著差异(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者营养支持前后T淋巴细胞亚群指标评价

注：t1，t2，t3分别表示营养支持前、营养支持后3天、营养支持后7天检验结果；P1、P2、P3分别表示营养支持前营养支持后3天、营养支持后7天统计学结果。

5.3 2组患者胃肠粘膜屏障保护修复疗效观察比较：胃肠粘膜屏障保护修复疗效观察，治疗有效率观察组92.3%，与对照组76.9%，组间对比有显著差异(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者胃肠粘膜屏障保护修复疗效观察比较(n，%)

5.4 2组患者并发症及不良反应观察对比：并发症与不良反应发生率观察，观察组7.7%，与对照组25.0%，组间对比有显著差异(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者并发症及不良反应观察比较(n，%)

讨 论

1 早期胃肠内营养对中重度颅脑损伤患者胃肠粘膜屏障动态与免疫指标影响：中重度颅脑损伤患者，一般有蛋白质分解速度加快、代谢紊乱等表现，在胃肠粘膜屏障生理功能上不断下降，若未能有效控制，很可能导致细菌移位，出现肠源性感染疾病或其他疾病问题[6-8]。这就要求给予早期胃肠内营养方式，如EEN方法，本次研究结果中可发现，营养支持前，各项胃肠粘膜屏障指标对比均无显著差异，营养支持3天后，谷氨酰胺指标观察组较高，与对照组组间对比有显著差异，说明EEN治疗下，在改善粘膜屏障功能上起效较快。而营养支持7天，发现谷氨酰胺、L/M指标组间对比差异均有统计学意义(P<0.05)。对于其中的谷氨酰胺，相关研究表明，谷氨酰胺流失在患者疾病严重程度增加下逐渐明显，如颅脑损伤患者，因自身身体条件在谷氨酰胺水平上不断降低，通过EEN营养支持，可使这种情况改变，如本次研究中观察组患者治疗7天后，整体水平高于对照组[9-10]。而甘露醇/乳果糖(L/M)指标，其变化可用于肠粘膜通透性反应，本次研究中对照组该指标明显较高，在一定程度上说明粘膜屏障功能较低，可能导致有害物质进入肠腔内[11]。从这些均能反映出早期营养支持下，患者因胃肠营养吸收效果较好，在粘膜屏障功能上逐渐改善。

2 早期胃肠内营养对中重度颅脑损伤患者免疫指标影响：免疫力降低是中重度颅脑损伤患者，大多研究资料中均提及，重型颅脑损伤患者T淋巴细胞检查，可发现CD4+活性明显下降，提示免疫功能较低。针对该种情况，部分研究报道中提出给予肠内营养方式，如EN方法，在帮助改善患者细胞免疫功能效果明显[12-13]。本次研究中，观察组患者给予EEN治疗方法，可发现营养治疗7天，CD4+、CD4+/CD8+指标组间对比有显著差异(P<0.05)。如其中CD4+指标，作为辅助性T细胞可用于患者细胞免疫状况反应，在研究中发现观察组该指标上升明显，提示在细胞免疫状况上改善较为明显。这些均可说明早期胃肠内营养方式下，对强化患者机体免疫力有积极作用[14-15]。另外，本次研究结果中，观察组患者给予EEN治疗方法，在胃肠粘膜屏障保护修复方面效果明显优于对照组，同时在治疗后并发症方面，观察组相对较低。说明胃肠功能恢复是颅脑损伤患者治疗期间需注意的主要问题，针对患者胃肠粘膜受损问题，临床治疗中取适宜的营养液进行营养支持，对帮助患者快速修复胃肠粘膜有重要作用。

综上，中、重度颅脑损伤患者治疗中配合EEN治疗方法，对改善胃肠粘膜损伤有一定的治疗效果，且在改善T淋巴细胞亚群指标与肠粘膜通透性有积极作用，且有助于并发症的控制，应在临床实践中应用推广。