椎板开窗减压椎弓根钉固定治疗椎管侵占胸腰椎爆裂骨折

陈志盛 邓庆龙

( 湛江市第二中医医院 ， 广东 湛江 524013 )

胸腰椎骨折是临床骨科常见的脊柱急性损伤，受临床解剖结构影响，人体在受到外界强大刺激时胸腰椎易发生骨折，其中椎体爆裂骨折主要发生在T10-L2阶段，若不及时进行治疗，脊柱稳定性破坏，可致骨块突入椎体造成压迫、神经损伤，进而引发瘫痪等严重并发症，给患者生活质量造成严重影响[1]。目前临床主要通过手术以恢复脊柱稳定、解除脊髓压迫，从而避免脊髓坏死，利于后期患者脊柱功能恢复，临床发现对于爆裂骨折，患者往往会存在椎管内压迫情况，因此如何选择入路方式及手术方式，是目前医院治疗研究的重点、难点[2]。但仅通过切除椎板进行减压，或骨折复位进行治疗，不仅使患者脊柱连续性、稳定性受到破坏，且会造成椎体失去三维空间形态，造成后期患者康复不佳、并发症多，因此临床一种在寻求一种新的治疗方式能同时对骨折进行复位，又能解除椎管压迫，以便患者后期功能恢复[3]。本文通过观察2016年2月-2017年3月期间30例患者行椎板开窗减压、椎弓根钉固定治疗的效果，旨在为今后疾病临床治疗提供依据。报告如下。

临床资料

1 一般资料：以2016年2月-2017年3月期间急诊入院，经检查确诊为椎管侵占胸腰椎爆裂骨折的30例患者作为本次观察对象，年龄区间24-62岁，平均(41.7±5.3)岁，病变部位：L1-214例、L3-47例、T129例，病因：重物砸伤4例、交通意外12例、高处坠落14例，其中男18例、女12例。纳入标准：均为新鲜未特殊处理骨折，经X线、CT检查确诊为椎管侵占胸腰椎爆裂骨折，医院伦理委员会审核通过，患者年龄18岁以上，未合并恶性肿瘤、严重器质性疾病、血液系统疾病，患者符合手术指征，签署知情同意书。排除标准：患者有重症肌无力、血管神经损伤、多处骨折，临床资料不全，合并脊柱炎、感染性疾病，有言语、精神障碍，经检查为病理性骨折。

2 方法：患者入院后经常规查体、实验室及心电图等检查确诊后，均给予手术治疗，术前常规备皮、禁食、使用抗生素，患者取俯卧位，全麻，以C臂机对受损部位进行定位，选择后正中入路，依次切开皮肤、组织直至椎旁肌，对关节突、伤椎显露。后再次以C臂机观察骨折情况，在其辅助在于上下椎体内放置6枚螺钉固定椎弓根，对受损椎体行撑开复位，先对椎体后缘高度进行恢复，拧紧固定棒，后再以旋转螺钉恢复椎体前缘高度，在透视观察复位满意后，在椎管占位压迫部位行椎板开窗，间隙大小在8mm×18mm左右，以适合探查神经根、硬膜囊，置入复位器等操作为准。用“L”型椎体复位器将椎体后突骨块向前推压复位，于伤椎压缩较重侧取下连接棒，行椎弓根定位，经椎弓根将锥子、椎弓根探子置入椎体前中部，扩大椎弓根，使其直径逐渐扩至6mm以上，后进行植骨，将自体骨(椎管减压切除的)或人工骨、同种异体骨，绞碎后，经植入伤椎前中部缺损处，并通过改变推进器、植骨漏斗方向，将椎体前中部骨折间隙填满，最后以明胶海绵将植骨通道填塞，用骨蜡封闭入口。术后常规吸氧、生命体征监护，定期换药，给予抗生素预防感染，抬高患肢，卧床2-3周后给予早期功能锻炼指导(包括双下肢、腰背肌锻炼)。

3 观察指标：观察手术治疗效果，对比入院时、治疗后半年、1年患者影像学指标(椎体高度比、Cobb角及椎管占位)，比较治疗前后患者脊柱功能恢复情况，采用ASIA进行评估，同时统计术后感染、固定松动或折断、深静脉血栓、骨折不愈等并发症情况。本次脊柱功能恢复评估标准[4]：(1)经手术治疗患者腰椎骶段(S4、S5)无任何感觉保留；(2)术后患者神经平面下有感觉、无运动功能；(3)经手术治疗后神经平面下有感觉、运动功能，但肌力不超过 3 级；(4)患者术后不仅神经平面下有感觉、运动功能，且肌力超过3 级；(5)术后患者脊柱运动、感觉功能恢复正常水平。

5 结果

5.1 治疗前后影像学指标变化：治疗后患者椎体高度比、椎管占位、Cobb角改善优于入院时，且治疗后1年影像学指标优于治疗后半年，P<0.05，见表1。

表1 治疗前后影像学指标变化

5.2 脊柱功能恢复差异比较：治疗后1年患者脊柱功能恢复优于入院时，P<0.05，见表2。

表2 脊柱功能恢复差异比较(n，%)

5.3 手术并发症统计：术后患者2例出现感染，未出现固定松动或折断、深静脉血栓、骨折不愈等严重并发症，发生率为6.7%。

讨 论

近几年随着临床对疾病研究的深入，发现脊柱后方韧带复合体(PLC)的完整性对人体脊柱的稳定性有重要作用，其在人体主要起抗屈曲，控制椎体旋转、移位、分离，保持脊柱生理屈曲的作用，故有学者提出在骨折治疗中尽量维持PLC结构完整性以保持脊柱长期稳定[5]。同时有学者认为脊柱损伤稳定性除了受PLC(软组织)影响，同时受脊椎、脊神经损失程度影响，临床在对爆裂骨折治疗时，需要通过观察椎管占位、脊柱畸形程度等来判断患者椎体骨折稳定情况，从而根据实际情况来决定是否进行手术复位、脊髓探查[6]。

胸腰段椎体为胸椎后凸、腰椎前凸的转折点，活动度大且受外力刺激易骨折，胸腰椎爆裂骨折是高能量作用下人体椎体中柱发生爆炸样裂开的情况，此时期椎体三维空间形态、脊柱稳定性丢失。且受损椎体在屈曲、轴心应力作用下，多会造成脱位椎体突入椎管、椎体突入椎管、椎间盘组织突入椎管内、爆裂骨折块突入椎管，导致椎管占位压迫，若不及时治疗可造成患者脊髓神经受损，脊髓渐进性坏死，后期功能恢复差、截瘫发生率高，因此如何有效治疗疾病一直是临床研究重点[7]。本次研究中治疗后患者脊柱功能较入院时明显改善，且治疗后1年影像学指标(椎体高度比、Cobb角及椎管占位)较其他2组改善优，且治疗后半年较入院时椎体高度上升、Cobb角及椎管占位率降低，P<0.05，提示椎板开窗减压、椎弓根钉固定用于胸腰椎爆裂骨折治疗，患者术后脊柱功能恢复较好，骨折明显改善。分析原因传统椎板切开减压术虽然术中视野暴露充分，能在直观下对受损神经进行修补，重建椎体高度，提高植骨融合率，且通过切除PLC(全部椎板、棘突)有效降低椎板对神经的损失、压迫，减压效果较好。但鉴于PLC在维持人体脊椎稳定的主要作用，术中PLC切除可能造成脊柱后柱不稳的问题，不仅手术难度大，且患者该段椎间关节活动度会明显降低，腰部活动度会下降。同时为确保后脊柱稳定性，故不会将内固定钉棒系统取出，这也会造成患者腰椎生理结构改变，而本选择椎体开窗减压，术中未对PLC进行完全切除，使手术对PLC破坏程度降低，尽可能保留脊柱后椎稳定性，这对后期患者神经功能、脊柱序列恢复有重要意义[8]。在椎体高度恢复中椎间盘纤维、前后纵韧带起关键作用，其机制为借助钉棒系统的轴向撑开力使患者前后纵韧带拉伸，再联合纤维环、周围软组织牵引力，从而完成伤椎高度恢复、骨折复位。本次手术中通过撑开头尾端螺钉，拉伸前后纵韧带、增加组织张力，恢复椎体高度、降低椎管侵占率；再根据椎板塌陷情况对伤椎以头端钉或与尾端钉撑开固定，从而借助椎间盘纤维环的张力复位塌陷椎板，进而实现综合复位，符合韧带整复理念，故患者术后影像学指标恢复较好[9]。本次研究中本次研究中患者术后未出现固定松动或折断、深静脉血栓、骨折不愈等严重并发症，仅有2例出现感染，发生率为6.7%，结果表明椎板开窗减压、椎弓根钉固定用于治疗安全性较高。分析原因传统椎板切开减压术中，脊髓前方减压主要通过间接复位达到，但往往存在减压不充分的情况，且由于脊柱后柱结构被破坏，导致术后早期脊柱稳定仅通过椎弓根钉系统维持，故术后内固定断裂、骨折不愈合等并发症发生几率较高。本次考虑到骨折后韧带、椎间盘纤维环牵拉作用减弱，依靠4枚椎弓根钉提供的张力，椎体高度很难恢复最佳，为避免上半身负荷全部加载到内置物上，造成内固定松动、断裂，本次内固定时置入6枚钉，使其形成三维固定，从而有效降低四边形、悬挂效应，椎弓根钉应力减少，内固定抗屈、抗旋转及轴向承载能力增加，从而使手术节段稳定性提高，这对患者术后脊柱功能恢复有利[10]。

综上所述，临床对椎管侵占胸腰椎爆裂骨折者以椎板开窗减压、椎弓根钉固定治疗，术后患者脊柱功能恢复较好，并发症发生少，椎体高度、Cobb角及椎管占位改善理想。