Ⅰ期后入路半椎板切除减压治疗胸腰椎爆裂骨折伴脊髓圆锥/马尾神经损伤的疗效观察

陈延岭 蔡沅锜 张建平 蔡芝军 齐 欣 汤 逊(通讯作者)

( 中国人民解放军联勤保障部队第920医院 ， 云南 昆明 650032 )

胸腰椎爆裂骨折(Thoracolumbar Burst Fractures)通常是因车祸、高处坠落伤等一系列高能量损伤所致，是脊柱外科的常见疾病之一[1]。胸腰椎爆裂型骨折常常伴随发生马尾神经或脊髓圆锥的损伤，导致患者出现膀胱、直肠、性功能及下肢的感觉、运动功能障碍。临床上处理较为棘手，对于马尾神经或脊髓圆锥的损伤尚无有效的治疗手段[2]。而且通过不断的病例积累和长时间随访，关于内固定移位、断裂，复位失败造成的进行性后凸畸形，邻近节段退变加速等并发症的情况明显增加[3]。目前临床对于胸腰椎爆裂型骨折伴脊髓圆锥/马尾神经损伤的患者主张采取积极的外科治疗，其主要观点为：(1)进行早期有效的减压，为脊髓圆锥或马尾神经损伤的恢复提供有利条件；(2)重建脊柱结构的稳定性，为患者的早期下地进行康复锻炼提供帮助。自2010年6月-2015年7月我科对收治的31例胸腰椎爆裂型骨折，采用经后路骨折切开复位、半椎板切除减压、植骨融合内固定治疗，取得满意效果。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组男18例，女13例；年龄26-47岁，平均38.7岁。受伤原因：车祸伤17例，高处坠落伤7例，重物砸伤5例，其它运动伤2例。其中T12骨折7例，L1骨折16例，L2骨折8例。所有纳入研究的31例患者均有腰背部疼痛；其中26例伴有不同程度的大、小便功能障碍，主要表现为：大、小便不能自解，需人工辅助；5例伴有肛门反射、双侧提睾反射消失。18例患者鞍区感觉减退，伴双下肢感觉麻木，肌力减弱。入院后常规行胸腰椎X线，胸腰椎CT平扫+骨三维重建，胸腰椎MRI检查，完善相关检查，排除手术禁忌证。

2 术前准备：术前充分评估患者全身状况，对于存在肺部及腹部创伤的患者有我院相关科室会诊处理后在我科行手术治疗，术前标识患者感觉缺失区域，并于每天查房进行检查(对于感觉缺失区域增大或是损伤平面上升的患者及时给予手术治疗)，争取患者伤后3-5天行手术治疗。

3 手术方法：常规行气管插管全身麻醉后，患者取俯卧位，腹部悬空，术前透视并标记骨折椎体，常规消毒铺单，采用经后正中入路手术方式进行手术。以伤椎节段棘突连线为中心做一纵形切口，切开皮肤及腰背筋膜，尽可能保留棘上韧带及棘间韧带，剥离椎旁两侧腰背肌，暴露椎板、关节突和部分横突(对于棘上韧带及棘间韧带损伤严重甚至断裂的情况，于术后采用缝线进行修复)。根据术前检查结果，并在C形臂协助下，分别于伤椎及上下相邻椎体沿椎弓根方向置入6枚或8枚椎弓根螺钉(常规行伤椎置钉，伤椎常采用短钉固定)。安装纵向连接杆，并行适度撑开，便于恢复伤椎高度，适度矫正后凸畸形，便于进行术中减压。依据术前X线、CT及MRI检查结果，选择脊髓受压严重侧或是椎板、关节突损伤较重一侧作为减压侧，对侧结构尽可能保留便于术后进行植骨融合。咬除椎板时要注意可能疝出卡夹于椎板骨折缝内的马尾神经，探查背侧的硬膜囊是否存在破损和马尾神经纤维疝， 如果有则松解马尾神经等嵌顿的神经纤维，充分显露疝周围的硬膜[4]，于减压侧进行椎板间开窗减压，并行椎管潜行扩大，对于凸入椎管内的骨块，在神经拉钩及神经剥离子进行保护下，将凸入椎管的内的骨块完全取出，彻底解除椎管内脊髓及神经的压迫。依次拧紧伤椎尾帽固定至连接杆，并适当加压后复位并固定伤椎及邻近椎体。修整打磨椎板间及横突间植骨床，混合原位自体骨粒及同种异体骨条，混匀后植入对侧椎板及横突间。留置引流管2根, 并逐层关闭切口。

4 术后处理：所有患者均于术后常规监测生命体征，并记录引流袋液体量及性质，术后48-72小时，当引流管引流液体量<50ml/d时拔出引流管。术后常规应用广谱抗生素抗感染3天。所有患者术口均为甲级愈合，未见术口感染、窦道形成及明显免疫排斥反应。患者术后常规卧床4-8周，并适当抬高头侧，嘱患者自行排痰，于每天查房记录患者双下肢感觉、运动功能；鞍区感觉及大、小便功能情况，并进行ASIA评分。依据术后复查情况及脊髓神经恢复情况佩戴支具下床活动。

5 术后随访及评价：出院前预留患者联系方式，采用电话联系，门诊复查的方式定期进行随访。分别于患者术后3个月、6个月、12个月通知患者来我院随访复查，其复查内容包括：胸腰椎正侧位X线，胸腰椎CT平扫+骨三维重建。依据胸腰椎X线结果测定Cobb角；依据胸腰椎CT检查结果和Wolter椎管占位分型[5]进行椎管占位程度分级；依据美国脊椎损伤学会(American Spinal Injury Assocation)ASIA进行脊髓神经功能分级；并对患者行VAS评分、胸腰椎后凸Cobb角测量、椎管占位分型及脊髓神经ASIA评分。

图1 术前

图2 术后1周

图3 术后1年

7 结果：本次纳入研究的31例患者均行经后路骨折切开复位、半椎板切除减压、植骨融合内固定术，手术时间90-140分钟，平均110分钟，术中出血350-600ml，平均410ml。术后3例肥胖患者出现术口脂肪液化，经换药、引流、清创缝合后切口愈合。随访时间7-16个月。平均11.3个月，至随访结束时未发现断钉、断棒，脊髓及神经功能损伤加重的情况，所有患者腰背部疼痛、脊髓圆锥/马尾神经损伤情况均较术前明显缓解。术前患者Cobb角为23.4°±5.5°，末次随访时Cobb减小至6.1°±2.7°，差异具有统计学意义(t=6.7859，P<0.0001)；术前椎管受压Wolter分型指数为：15例为指数3 ，16例为指数2 ；术后椎管受压Wolter分型指数为：6例为指数1 ，25例为指数0 ，依据CT检查，术前椎管内骨块占椎管容积为70%-85%，术后椎管内骨块占椎管容积为0%-15%。术前VAS评分为(7.3±2.1)分，术后VAS评分为(1.9±0.2)分，差异具有统计学意义(t=13.6400，P<0.0001)；术前ASIA分级为：A型6例，B型11例，C型9例，D型3例，E型2例；术后ASIA分级为A型2例，B型3例，C型3例，D型11例，E型12例。

讨 论

1 胸腰椎骨折术式的选择：随着工业的不断进步，脊柱骨折亦成为常见的骨折之一，据统计其占全身骨折的5%-6%，其中又以胸腰椎骨折(T11-L2)为主。根据Denis的“三柱学说”理论，胸腰椎爆裂型骨折是指累及中柱，伴发椎体后壁骨折，后纵韧带复合体损伤及神经组织结构受到嵌压的骨折类型，因该节段的特殊解剖结构及脊髓形态，极易导致出现相应的神经损伤症状，并表现为马尾综合征(Cauda equina syndrome, CES)及脊髓圆锥综合征(Conus medullaris syndrome, CMS)，严重影响患者的生活质量[6]。

目前对于胸腰椎骨折伴马尾神经/脊髓圆锥损伤的患者，大多数骨科医师仍然倾向于采取早期彻底减压，重建冠、矢状位的平衡和稳定内固定的手术策略[7]。目前主流的手术方式有前入路、后入路及前后联合入路，各有其利弊。前入路手术的周围毗邻脏器较多，结构复杂，极易损伤胸、腹部脏器、血管，手术时间长，出血较多，对于术者经验要求较高，难以被大多数骨科医师短时间内掌握；此外对于部分存在后柱结构损伤的患者，还需联合后入路进行后柱结构的修复重建手术。一般来说骨折时间如果超过2周或者更长的胸腰椎爆裂骨折，可以直接做前路减压[8]。后入路作为脊柱手术中最早使用，也是最为成熟的手术术式，具有其特定的优势。胸腰椎爆裂型骨折以中柱的损伤最重，中柱损伤的骨折块嵌入椎管中，导致马尾神经或脊髓圆锥损伤是引发马尾综合征及脊髓圆锥综合征的主要原因[9]。如能有效的解决这一问题便能达到彻底减压的目的，有效的避免脊髓圆锥及马尾神经出现继发性损伤，为脊髓圆锥及马尾神经的修复提供一个有利的条件[10]。目前常用的椎弓根螺钉能同时固定前、中、后三柱结构，通过连接杆的调节，充分发挥其“张力带原理”，并能有效的恢复前柱的椎体高度，维持中柱结构的稳定性，通过连接杆的使用对后柱结构进行修复和重建。笔者认为后入路是能有效彻底的解除椎管占位，重建脊柱的前、中、后柱结构，并恢复脊柱冠、矢状位的平衡，最大限度的减少对正常解剖结构的破坏，并实现牢固固定等一系列的手术目的的手术方式[11]。后入路手术相对创伤较小，操作简单，易于掌握，出血量及手术时间容易控制，是一种较为理想的胸腰椎爆裂型骨折的手术策略。

2 本术式的优点：笔者采用经后路骨折切开复位、半椎板切除减压、植骨融合内固定的手术方式具有以下优点：(1)有效的控制了创伤、出血及手术时间，减少了对重要脏器的侵扰，最大限度的实现了脊柱“三柱”结构的重建；(2)采用半椎板切除减压能有效的解决中柱损伤骨块的椎管占位，通过术后CT的评估证明有效，并有效的避免了全椎板切除减压导致的脊椎不稳；(3)采用后路椎弓根螺钉的固定能有效的固定“三柱”结构，最大限度的减少腰背部疼痛，为患者的早期下地及术后康复提供了可靠的保证[12]；(4)采用该术式能有效的保证对侧植骨床结构的完整性，为术后的植骨融合，并形成牢靠的骨性稳定结构提供了有利的条件。

3 术中操作需要注意的问题：(1)采用该术式时需要注意保护脊髓圆锥及马尾神经，因为采用半椎板减压时，利用1/4的视野窗进行椎管约3/4周径范围的减压，其存在大量的盲区，需对脊髓圆锥及马尾神经进行有效的保护，避免术后造成医源性的脊髓圆锥及马尾神经损伤加重；(2)采用该术式进行凸入椎管内的骨折块进行处理时需小心操作，尽可能将其进行分割至小块后逐步取出，如强行对椎管内占位骨块进行取出，极易造成硬脊膜的损伤导致脑脊液漏，甚至锐利的骨折块造成更为严重的脊髓圆锥及马尾神经损伤，越早取出占位骨块解除脊髓压迫，对脊髓水肿和缺血有明显改善[13]；(3)采用该术式进行伤椎置钉时需注意，部分爆裂型骨折的椎体会导致椎弓根结构的破坏，导致无法置钉的情况，此时需根据具体情况进行分析，强行置入椎弓根螺钉不仅会影响骨折椎体的复位，甚至会影响远期骨折椎体的愈合。(4)术中需仔细止血，因为脊髓侧前方血供丰富，且不易止血，术中操作时需有效保护伴行神经的血管，对于可见的不明原因出血可行明胶止血海绵压迫止血后，采用双极电凝进行彻底止血。

采用经后路骨折切开复位、半椎板切除减压、植骨融合内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折是一种安全、有效的手术策略。