双极股骨头置换治疗超高龄股骨转子间骨折术后3年随访结果

方钦正 徐 芳 董金波 叶 林 菅永志

(1 石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832000；2 石河子市人民医院)

随着我国人均寿命的增长，临床工作中超高龄股骨转子间骨折患者越来越多，多为粉碎不稳定骨折，骨质疏松严重，内科基础疾病复杂，临床治疗棘手[1]。手术治疗可减少长期卧床并发症，是首选治疗方案。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)应用于股骨转子间骨折的治疗取得了满意的临床疗效[2]。我院在超高龄股骨转子间骨折的治疗过程中发现，内固定松动、股骨头切割、不愈合等并发症发生率高，2011年开始尝试采用双极股骨头置换手术治疗超高龄股骨转子间骨折患者，术后密切随访，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：2011年4月-2014年6月该院双极股骨头置换手术治疗超高龄股骨转子间骨折患者65例。男性21例，女性44例；年龄85-102岁，平均88.9岁。致伤因素：平地滑/绊倒54例，上下楼梯/台阶摔倒8例，坠床伤3例。受伤部位：左侧41例，右侧24例。Evans-Jensen分型：Ⅰa型2例，Ⅰb型9例，Ⅱa型15例，Ⅱb型31例，Ⅲ型8例。术式均为人工双极股骨头置换，假体类型：骨水泥型假体59例，生物型6例；加长柄55例，普通柄10例。合并症：软组织擦伤11例，桡骨远端骨折5例，肩关节脱位2例，糖尿病35例，高血压52例，冠心病55例，肺间质疾病33例，肾功能不全9例，尿毒症2例。受伤距手术时间22小时-20天，平均4.6天。

2 手术方法：选择腰椎硬膜外或全身麻醉，取健侧卧位，消毒铺巾，前外侧入路，逐层分离，打开阔筋膜，剥离前侧部分臀中肌、臀小肌、股外侧肌，直视下复位骨折断端后克氏针临时固定，显露前侧关节囊，倒T型切开关节囊显露股骨颈，复位小转子，以其为标志行股骨颈截骨，取头器取出股骨头，简单清理髋臼，内收外旋患肢，脱出股骨近端于皮肤外，复位截骨后残余的股骨颈基地处骨块，参考髌骨面定位前倾角，髓腔开口后开始扩髓，髓腔锉由小到大逐步锉至骨皮质，冲洗髓腔，放置髓腔塞，填塞骨水泥，植入合适股骨柄假体，待骨水泥硬后使用钢丝捆绑小转子及股骨颈基底部骨块，测量股骨头直径，选择合适双极股骨头安装并复位，内旋患肢，复位大转子骨折块，点式复位钳固定，使用钢丝导引器，于臀中肌与大转子结合处穿入钢丝(避免臀中肌切割)，大粗隆基底部1.5mm克氏针钻孔，穿过钢丝，“8”字 型捆绑固定大转子，检查髋关节稳定性后冲洗关节腔，放置引流，缝合关节囊，修复臀中小肌及股外侧肌，依次缝合伤口。

3 术后处理：患肢屈髋30°外展内旋位放置，术后24小时使用2代头孢抗菌素预防感染，术后6小时使用低分子肝素，间断双下肢踝泵预防深静脉血栓，麻醉恢复后即开始训练患者自主膝踝关节伸屈活动。术后3天每天监测血像分析、肝肾功能、电解质，保持HB>80g/l，ALB>35g/l，Na+、k+正常范围。术后24小时内辅助患者坐床边，保证每天至少3次，总时间不少于2小时，术后48小时拔除引流，助行器及家属辅助下患者下肢负重站于床边并开始逐步负重行走。术后14-21天伤口间断拆线。

4 随访方法：随访通过门诊复查、电话回访及家访等方式进行，于术后1个月开始，指导患者功能锻炼，同时记录患者恢复情况，术后3个月、半年、1年、2年、3年时间点详细评估，记录Harris评分、功能独立性评定量表(FIM)。

6 结果

6.1 围术期结果：本组65例手术时间75-120分钟，平均105分钟；显性和隐性出血量600-1300ml，平均1100ml；52例术后输血，输血量300-1200ml，输血率80%；术后2周内2例死于严重肺部感染，1例死于心脏衰竭，死亡率4.6%；15例术后不同程度出现泌尿系感染，3例带导尿管出院；42例术后1周可助行器辅助下负重行走，59例术后2周可助行器辅助下负重行走；无伤口并发症、深静脉血栓等并发症发生。

6.2 Harris评分随访结果：全部患者均获得随访，3年内有11例死亡，死亡原因与手术并发症无直接关系。受伤前Harris评分(76.06±4.70)分，术后3个月(56.27±8.35)分，术后半年(58.89±9.77)分，术后1年(63.68±4.60)分，术后2年(62.78±5.70)分，术后3年(60.30±5.40)分。术后各阶段随访均差于术前，差异具有统计学意义，术后1年后随访优于术后3个月、术后半年，术后1年、2年、3年随访，差异无统计学意义。末次随访Harris评分均差。

6.3 生活自理能力评分：全部患者均获得随访，受伤前FIM评分(97.32±11.70)分，术后3个月(76.27±10.35)分，术后半年(82.76±11.54)分，术后1年(89.68±12.68)分，术后2年(86.80±8.77)分，术后3年(87.34±10.47)分。术后各阶段随访均差于术前，差异具有统计学意义，术后2年、3年随访优于术后3个月、半年、1年，术后3个月、半年、1年，差异均有统计学意义，术后2年、3年随访，差异无统计学意义。

讨 论

1 超高龄股骨转子间骨折选择双极股骨头置换的手术适应证：目前临床治疗老年股骨转子间骨折髓内固定仍是主流，其满意的临床疗效已得到认可[3-4]。超高龄股骨转子间骨折患者在骨质情况、功能恢复期望、合并症及预期寿命等方面有其特殊性，由此双极股骨头置换治疗超高龄患者已逐步被部分临床医师所接受[5-6]。人工股骨头置换手术技术成熟，手术创伤已明显缩小，术后能早期下床锻炼，可有效减少卧床并发症，降低致残率及死亡率，尽快恢复下肢功能，多篇文献已报道了人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折的满意疗效[7-8]。手术适应证的选择作者有几点体会：(1)患者受伤前活动度的评估。术前下肢不能或极少负重活动的患者失去了人工股骨头置换满足早期活动的意义，予以卧床牵引或内固定治疗；术前活动量较大，且对术后活动能力要求较高的患者选择内固定治疗，此类患者骨质往往较好，内固定失败率低。(2)依从性评估。超高龄患者不同程度存在老年痴呆等情况，依从性差，术后脱位及假体周围骨折风险增加，不考虑行置换手术。(3)基础内科疾病处以可控范围，尽管目前技术成熟，手术时间及创伤大大减小，但麻醉、术后疼痛、出血等仍对超高龄患者的影响较大，本组术后围术期2例因基础肺部疾病加重死亡，1例因术后心脏衰竭死亡。

2 围术期的注意事项及并发症预防：高龄股骨转子间骨折围术期并发症的预防非常复杂，在本组患者的治疗过程中总结了作者自己的几点经验：(1)围术期抗凝的重要性。本组患者入院后即刻开始使用低分子肝素抗凝，术前12小时停用，术后6小时继续抗凝，严格抗凝治疗3-5周；(2)术后及术后营养状况的跟踪评估。由于抗凝及饮食差等因素，患者入院后HB和ALB会进行性下降，本组患者术前及术后均予以及时纠正，维持术前HB>90g/l、ALB>35g/l，降低麻醉及手术风险，术后HB>80g/l、ALB>35g/l；(3)术后早期功能锻炼的重要性。术后次日由医生亲自协助患者坐床边并训练适度的股四头肌锻炼，术后第3天即协助患者辅助助行器站于床边，减缓患者及家属的恐惧，建立功能恢复的信心。

3 假体的选择：尽管多篇文献报道生物型假体在初次人工关节置换中的中长期疗效是十份满意的[8]，应作为首选，但本组病例仅6例采用生物型假体，其余59例均使用骨水泥柄，作者理由：(1)超高龄患者股骨转子间骨折往往是不稳定骨折合并严重骨质疏松，生物型假体术后出现松动可能性大；(2)超高龄患者预期寿命往往有限，术后即刻的固定及满足早期的功能锻炼应该是首位要考虑的；(3)生物型假体大小转子的重建固定需要较长时间愈合，对于超高龄患者是困难的；(4)从经济因素来讲骨水泥型假体较便宜，对超高龄患者是更合适的选择。

4 术后随访疗效的评估：本组患者获得术后3年随访，详细评估了各时间点的功能恢复情况，总结术后1年内为患者的恢复期，术后1年后功能恢复无继续改善，Harris评分和FIM评分均较术前差，与以往文献报道存在差异。作者分析超高龄患者在术后恢复方面依从性差、整体身体机能差，加之术后恐惧心理，导致术后恢复慢，效果不理想。随访发现主要影响患者功能的是髋关节主动屈曲及内收肌力差，与创伤及手术对肌肉剥离有直接关系。尽管术后FIM评分与术前相比恢复不理想，但随访患者及家属对功能恢复满意度较高，可能对于超高龄患者术后恢复的功能状态已经足够了。

人工双极股骨头置换治疗超高龄股骨转子间骨折可以避免内固定手术后松动、不愈合等并发症，可以满足早期的负重活动，但手术创伤仍较内固定手术大，术后恢复时间长，术后功能恢复仍存在缺陷。严格掌握适应证，减小手术创伤，围术期精心的治疗和护理是保证术后疗效的基本保障。在术后功能恢复方面仍需密切的跟踪指导，才能提高功能的恢复。