非甾体类抗炎药对锁骨骨折术后愈合影响的分析

余华劲

( 广东省江门市中心医院药学部 , 广东 江门 529030 )

锁骨骨折是一种常见的骨折，多缘于高能量损伤，往往随之发生粉碎性骨折及明显移位骨折。疼痛是骨折最常见的临床症状之一，治疗过程中常常需要使用一些镇痛药物[1]。NSAIDs是临床上最常使用的镇痛药物，其镇痛机制是通过抑制环氧化酶(cyclooxygenase，Cox的活性，减少前列腺素的生物合成，对抗前列腺素扩张血管、促进炎性介质渗出、产生痛觉过敏等的作用，从而发挥解热、抗炎及止痛作用[2-3]。本次研究入选锁骨骨折术后病例100例，进行整理分组，其中对照组50例、NSAIDS治疗组(观察组)50例，该2组病例在性别、年龄、骨折类型、手术方式、合并症及烟龄等方面无明显统计学差异(P﹥0.05)，骨折后16周通过X线表现观察NSAIDs应用对其术后骨折愈合的影响。报告如下。

临床资料

1 一般资料：从本院骨科2014年1月-2016年12月收治的锁骨骨折患者中，随机抽取术后病例100例分为2组：对照组50例，其中男性22例，女性28例；年龄:介于16-60岁，平均30.8岁；骨折类型：粉碎性骨折13例，锁骨中段骨折伴移位37例；烟龄：烟龄≥10年15例，烟龄1-10年12例，烟龄0-1年23例；合并糖尿病者8例；手术方式: 钢板螺钉固定15例，钢板螺钉固定+钢丝环扎25例，克氏针固定7例，Herbert螺钉固定3例。观察组50例，其中男性20例，女性30例；年龄：介于16-60岁，平均30.5岁；骨折类型：粉碎性骨折14例，锁骨中段骨折伴移位36例；烟龄：烟龄≥10年13例，烟龄1-10年13例，烟龄0-1年24例；合并糖尿病者8例；手术方式: 钢板螺钉固定14例，钢板螺钉固定+钢丝环扎27例，克氏针固定7例，Herbert螺钉固定2例。

2 研究方法：将100例锁骨骨折患者随机分为2组，即对照组和观察组，每组50例。2组患者的性别、年龄、骨折类型、手术方式、合并症及烟龄等无明显统计学差异(P﹥0.05)，具有可比性。观察组予塞来昔布胶囊持续口服14天。见表1。

表1 对照组与观察组临床资料比较

3 疗效判定标准：一般骨折3个月后即可愈合，锁骨骨折术后4个月(16周)未见到骨折生长迹象、断端硬化、髓腔闭塞即可定义为一般骨折不愈合[4]。

4 统计学处理：临床资料数据应用SPSS14.0软件进行统计学分析。均数比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05，说明差异有统计学意义。

5 结果：骨折16周后观察对照组与观察组锁骨骨折术后愈合情况，X线表现为骨折断端硬化、未见成熟骨痂形成及有明显骨缺损的病例:对照组共3例，其中男性2例，女性1例；平均年龄48.2岁；骨折类型：粉碎性骨折1例，锁骨中段骨折伴移位2例；烟龄：烟龄≥10年2例，烟龄1-10年0例，烟龄0-1年1例；合并糖尿病者1例；手术方式: 钢板螺钉固定2例，钢板螺钉固定+钢丝环扎0例，克氏针固定1例，Herbert螺钉固定0例。观察组共12例，其中男性7例，女性5例；平均年龄50.3岁；骨折类型：粉碎性骨折8例，锁骨中段骨折伴移位4例；烟龄：烟龄≥10年5例，烟龄1-10年3例，烟龄0-1年4例；合并糖尿病者1例；手术方式: 钢板螺钉固定6例，钢板螺钉固定+钢丝环扎3例，克氏针固定2例，Herbert螺钉固定1例。见表2。

表2 对照组与观察组锁骨骨折术后不愈合情况比较

注：* P<0.05 提示差异有统计学意义。

讨 论

NSAIDS是一类具有解热、镇痛、抗炎作用的药物，最早从含水杨酸的植物中提取[5]。其作用机制是通过抑制环氧化酶(Cox)的活性，减少前列腺素的生物合成，从而发挥药理作用。环氧化酶(Cox)包括3种同工酶：Cox-1、Cox-2、Cox-3。有研究表明NSAIDs对Cox-2的抑制是发挥抗炎镇痛的基础，而对Cox-1的抑制则会导致其副作用。根据对环氧化酶-1(Cox-l)和环氧化酶-2(Cox-2)选择性的不同，NSAIDS分为以下4类药物:选择性Cox-1抑制剂、选择性Cox-2抑制剂、特异性Cox-2抑制剂和非选择性Cox抑剂。临床应用的NSAIDS种类较多，其中非选择性Cox抑制剂如萘普生、双氯芬酸钠、吲哚美辛等，选择性Cox-2抑制剂如塞来昔布、尼美舒利等，还有选择性较低的美洛昔康、吡罗昔康等。选择性Cox-2抑制剂对消化系统和血小板的不良反应较小，且能减少阿片类药物的使用，目前广泛应用于骨折及各类外科手术[6]。正常骨折愈合是由多种细胞和信号通路参与的一个复杂的生物化学过程。骨折后所形成的血肿及组织损伤引发局部无菌性炎症，大量的细胞因子和生长因子释放，诱导骨母细胞的成骨效应，间充质干细胞的募集与增生和其向成骨细胞及软骨细胞的分化，最终形成膜内化骨或软骨内化骨。从组织学上，骨折愈合分为早期炎症反应期、骨痂形成期和骨形成改建期等阶段。前列腺素作为一个重要的炎性介质，它对骨折后的骨形成和再吸收起着至关重要的作用[7]。有研究显示，NSAIDs对骨折愈合可能存在的影响主要表现在以下3个方面：(1)延缓骨折愈合的时间，研究者通过大鼠股骨骨折造模，发现NSAIDs没有显著干扰骨重塑，但会延长骨折愈合时间。(2)降低骨折愈合的强度，研究者通过大鼠胫骨骨折造模，发现NSAIDs大鼠骨折处的骨密度、弯曲硬度及力矩，导致骨折愈合强度降低。再次是增加骨折不愈合率，研究者通过定量组织形态学测量发现，非选择性Cox抑制剂及选择性Cox-2抑制剂对增加骨折的不愈合率影响显著，但也有少数研究显示，NSAIDs对骨折愈合过程不会产生显著影响[8]。基因小鼠动物研究证明，Cox-2对骨折的愈合十分重要，从而间接支持NSAIDs可能通过Cox-2的作用对骨折愈合产生不利影响，增加骨折后骨不连的发生率，但也有研究报道，NSAIDs的应用不会对骨折愈合产生不利影响[9]。Xie等认为选择性Cox-2抑制剂严重影响了骨折局部骨膜前体细胞的活化、增殖和分化，从而影响骨折愈合早期的骨纤维愈合，但提示其作用可能是剂量依赖性及可逆的[10]。这些研究结果的矛盾性，往往使临床医生对于骨折患者是否使用NSAIDs难以做出选择。本次研究设计的2组锁骨骨折术后患者在性别、年龄、骨折类型、手术方式、合并症及烟龄等方面无明显统计学差异(P﹥0.05)，观察组予以塞来昔布胶囊口服14天，骨折16周后，与对照组比较术后骨折的X线表现，其中对照组有3例(6%)X线表现为骨折断端硬化、未见成熟骨痂形成及有明显骨缺损，而观察组有12例(24%)X线表现为骨折断端硬化、未见成熟骨痂形成及有明显骨缺损。单就本次研究设计的2组锁骨骨折术后患者的观察而言，其结果提示，NSAIDs对锁骨骨折术后的骨折愈合是存在影响的。总而言之，虽然目前尚缺乏系统的大样本随机临床对照试验，关于NSAIDs对骨折愈合的具体效应暂无定论，但现有的大部分研究结果表明，NSAIDs在一定程度上对骨折患者的骨折愈合存在抑制作用。因此，综合考虑，建议骨折患者应尽量避免使用NSAIDs[11]。影响锁骨骨折术后愈合的因素很多，除了考虑NSAIDs的应用，还包括医源性因素，如内固定材料选择是否合理以及手术操作是否得当等，其他因素如特殊职业致过早疲劳性肩部受力、糖尿病、肿瘤、局部感染、全身状况等[12]。总之，随着NSAIDS在骨折中广泛应用，其对骨折愈合的影响逐渐引起了专家学者及临床医务工作者的高度关注，结合理论研究和临床实践，建议临床将小剂量、不同作用机制的镇痛药物联合应用，将不良反应降到最低的同时，以期发挥最佳镇痛效果，提高患者生活质量，这也是目前骨科无痛治疗的方向和精髓。