跗骨窦入路切开复位内固定和外侧L形入路切开复位内固定治疗跟骨骨折的效果对比

叶 聪 张学全 黎惠金 张雄辉

( 河源市中医院骨伤科一病区 ， 广东 河源 517000 )

跟骨骨折是临床上较为常见的一种骨科疾病，通常是由于高处坠落所致的高能量损伤，若未得到合理有效的治疗造成患者预后较差，会出现持久性畸形、足跟高度丢失等，时间久了还会出现严重的距下关节炎[1]。以往临床上经常采用ELA 切开复位内固定进行治疗，该方法的手术视野比较好，但是对切口的软组织剥离较多，容易出现切口并发症[2]。近年来，STA被广泛用于跟骨骨折的临床治疗中，因为其创伤较小被临床多认可，本研究旨在比较STA和ELA切开复位内固定治疗跟骨骨折的效果，并回顾性分析我院2016 年1月-2017年6月收治的跟骨骨折患者的临床资料，现将具体结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院于2016 年1月-2017年6月收治的跟骨骨折患者62例，对其临床资料进行回顾性分析，将采用STA切开复位内固定进行治疗的32例患者作为观察组，其中男18例，女14例，年龄22-67岁，平均年龄(46.72±3.16)岁；将采用ELA切开复位内固定进行治疗的30例患者作为对照组，男17例，女13例，年龄21-64岁，平均年龄(47.13±3.25)岁。纳入标准：单侧跟骨骨折、其他部位无明显创伤、跟骨侧轴位片和三维CT资料均完善、可以完成治疗及问卷调查，支持随访。排除标准：骨折处为开放性骨折、合并其他影响切口愈合的疾病，合并其他重要器官严重功能障碍。本研究经我院医学审核通过，且2组患者的性别与年龄等一般情况匹配性良好(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法：观察组采用STA切开复位内固定进行治疗。患者取健侧卧位，完成椎管内麻醉或者全麻后，给予患肢气囊止血带行止血处理。术中，由外踝尖下向第4跖骨基底部延伸方向做一约5cm的切口，切口位置和足底平行。将皮肤和筋膜层切开后，将腓骨肌腱鞘及跟腓韧带的跟骨止点暴露，进行锐性切断并将距下关节暴露。于跟骨体后方钻进1枚斯氏针，采用撬拨技术于直视下进行关节面骨折块复位，并采用克氏针进行临时固定，然后配合斯氏针牵引和手法侧方挤压，对跟骨宽度和内翻畸形进行纠正。X线下复位满意后，按照具体情况选择合适的钢板，对骨膜下的皮肤进行适当游离，钢板预弯处理后插进跟骨外侧皮下，透视确定钢板位置满意后，拧入锁定螺钉进行固定，完成后拔出临时固定的克氏针，采用生理盐水冲洗后，放置负压引流后进行缝合。对照组进行切开复位内固定进行治疗。患者取健侧卧位，完成椎管内麻醉或者全麻后，给予患肢气囊止血带行止血处理。由外踝上4cm、经腓骨后缘向下至足背及足底皮肤交界部分，再转向前到第5跖骨基底近侧进行撬拨并配合克氏针进行临时固定，对距下关节的平整和跟骨高度及宽度进行复位。然后选择钢板进行固定，根据具体压缩程度决定是否需要植骨。采用生理盐水冲洗后，并放置负压引流管，进行缝合。2组术后进行常规抗感染治疗，患肢抬高约30°，术后指导患者进行早期功能锻炼、术后9- 12 周为非负重阶段，影像学显示骨折已愈合后可以负重。

3 观察指标及评定标准：(1)观察指标。对2组术前、术后及术后12个月的Böhler角和Gissane 角采用影像学进行测量。随访12个月，患者的临床效果采用AOFAS评分表(美国足踝外科协会踝-后足评分)和SF-36量表(健康调查简表)进行评定；患者的疼痛缓解情况采用VAS评分(疼痛视觉模拟评分)进行评定。(2)评定标准。AOFAS评分：该评分量表满分100分，分数越高则说明功能越好；SF-36量表：分数越高则说明患者的健康情况越好，该量表的临界分数为72分；VAS 评分：满分10分，分数越高则疼痛感越强烈。

5 结果

5.1 2组治疗前后的Böhler角和Gissane角比较：术后12个月，2组Böhler角和Gissane角与治疗前比较均明显增加，其差异具有统计学意义(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

注：与术前比较，aP<0.05。

5.2 2组的AOFAS 评分、VAS 评分及SF- 36评分比较：2组的AOFAS 评分、VAS 评分及SF- 36评分相比较，其差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 2组的AOFAS 评分、VAS 评分及SF- 36评分比较分)

5.3 2组切口并发症发生率比较：观察组的切口并发症发生率为0，对照组切口并发症发生率为10.00%(3/30)，其差异具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

临床上对跟骨骨折主要为ELA和STA切开复位内固定，ELA为以往临床较为常用的入路[3]。该入路可以提供良好的手术视野，保证了距下关节及跟骰关节良好复位，提高内固定钢板的稳定性，有利于患者关节功能的恢复。但是由于该入路的切口较大，术后切口并发症的发生率较高，尽管临床采用全厚皮瓣和无接触技术对切口处软组织进行保护，仍无法避免切口并发症的发生[4-5]。STA入路随着微创技术的发展被应用于临床，本研究对其临床效果进行探究，总结其优点如下：(1)能够充分将距下关节面显露，有利于骨折块的复位和固定。(2)切口的位置可降低对神经、血管及肌腱的损伤，且切口可以避免了ELA大面积的软组织剥离及牵拉，减少软组织的过度损伤。(3) 能够放宽对软组织条件的要求。(4)术后的切口并发症少，有利于患者的早期功能锻炼[6-7]。本研究结果显示，术后12个月，2组Böhler角和Gissane角与治疗前比较均明显增加，但组间无显著差异；2组的AOFAS 评分、VAS 评分及SF- 36评分无显著差异；观察组的切口并发症发生率明显低于对照组，提示了STA可以保证效果的同时，有效降低切口并发症，不过术中发现STA入路对跟骨的外侧壁无法充分暴露，对普通跟骨钢板的使用具有一定的限制，本研究采用了钢板外螺钉固定，同样也取得令人满意的治疗效果[8]。

综上所述，对跟骨骨折采用STA和ELA切开复位内固定治疗，均取得了良好的治疗效果，但是STA具有更低的切口并发症发生率，适合临床应用。