前臂外伤术后复杂性区域疼痛综合征恢复期康复治疗效果的影响因素分析

伍 琦 周桂娟(通讯作者)

廖 瑛 宁鹏云 谭 露 屈萌艰( 南华大学附属第一医院康复医学科 ， 湖南 衡阳 421001 )

复杂性区域疼痛综合征 (complex regional pain syndrome, CRPS) 是一种自发或者是由刺激诱发的神经病理性疼痛症候群，以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征，其临床治疗较为困难，影响患者生存质量。流行病学调查表明[1]，CRPS 患病率约为 26.2/100 000，各年龄段均可发病，高峰年龄为40 - 60 岁，女性患者数量至少为男性患者的 3 倍。CRPS广泛见于各类手术、外伤、甚至是极小的损伤后，其中四肢手术后CRPS发病率为11%-40%[2]，给患者带来严重身体和心理负担，同时增加患者医疗费用的支出，影响患者的预后，严重者可以致残[3]。CRPS 的病生理机制复杂，治疗方法也多种多样，药物治疗、物理治疗、神经阻滞治疗、调节紧张情绪等是目前临床使用较多的治疗方法，尽管如此，仍有40%左右的患者治疗效果不理想[4]。而国内尚无对CRPS的日常生活能力康复治疗影响因素的研究，因此研究CRPS治疗效果的影响因素尤为重要。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：2015年11月-2018年8月在南华大学附属第一医院康复医学科门诊或住院治疗的前臂外伤术后CRPS患者通过随机数字表按中心分层随机化方法分为治疗组1(C1组，传统康复治疗组)和治疗组2(C2组，综合康复治疗组)。纳入标准：(1)均为第1次受伤，受伤后即刻行手术治疗(包括骨折固定术、肌腱缝合术、血管缝合术、神经缝合术等)；(2)根据2007年Budapest 诊断标准诊断为CRPS[5]；(3)未接受正规康复治疗；(4)年龄>18岁；(5)知情同意。排除标准：(1)合并中枢神经系统损伤或疾病；(2)合并周围神经病；(3)有CRPS侧上肢既往有血管、神经、肌腱、骨骼损伤或疾病；(4)患有严重心肺疾病或恶性肿瘤；(5)不能接受或配合康复治疗者。所有受试者，完成28天康复治疗后进入最终统计分析，而最终纳入统计分析受试者131例，男性61例、女性70例，女性占比53.85%；年龄介于20-71岁，平均年龄(44.21±13.81)岁，病程介于6-102天，平均病程(35.82±28.04)天。其中治疗组1 67人，治疗组2 64人，2组患者一般资料比较见表1。

表1 患者入组时一般资料的比较

2 干预措施：患者入组后给予康复治疗。其中治疗组1给予传统康复治疗，内容包括针灸、穴位贴敷、中药熏洗、中药封包等；治疗组2给予综合康复治疗，内容包括传统康复治疗(针灸、穴位贴敷、中药熏洗、中药封包等)+现代康复治疗技术(运动治疗、作业治疗、物理因子治疗及辅助具的使用训练)。康复治疗28天后进行日常生活活动能力(ADL，Activities of Daily Living)评估。ADL采用中华医学会手外科学会上肢功能评定标准[6]，具体评定：捡针(指甲捏)、捡分币(指腹捏)、写字(三指捏)、提(提箱柄，壶柄等重物)、拿大茶缸(握)、锤钉子(强力握持)、上螺丝(中央握持)、结鞋带(综合细动作)、扣钮扣(综合细动作)、开广口瓶(综合强力握持和精细握持)。评分：完成良好2分可以完成、动作不太好1分、不能完成0分，总分20分。所有受试者进行一般情况调查问卷．内容包括患者社会人口统计学指标及生理学指标等。

3 质量控制措施：(1)设计统一的调查问卷，培训调查员，通过预调查完善调查问卷。(2)调查问卷一般由患者自己填写，不能握笔者由调查员帮忙填写．填写前要求调查员向患者解释清楚，要求问卷的信度、效度、可接受性、完成率等都达到较高的水平。(3)为了保证数据录入的质量，调查数据采取2次录入的方式。经检查数据无错误、无遗漏后，再进行统计分析。

4 方法：分别以CRPS患者治疗后ADL总分为因变量；参考相关文献[7]及根据我国文化背景和习俗，选择年龄、性别、婚姻状况、有无抽烟、病程、医疗费来源、受教育程度、有无骨折，有无血管损伤、有无神经损伤、有无肌腱损伤、康复治疗方法为自变量(分别为X1-X12)，定义与赋值见表2。

表2 主要因素的定义及赋值方法

5 统计学方法：应用统计软件SPSS 19.0对资料进行统计分析。采用x2检验了解2组的一般资料的差异是否有统计学意义。所有相关因素原始资料经定义与赋值后，进行多重线性回归分析，筛选治疗效果的影响因素。统计学假设检验的水准定为0.05。

6 结果：影响CRPS患者ADL治疗效果的多因素分析：进入回归方程的变量共有6个，复相关系数为0.738。结果显示年龄、病程、性别呈负相关，亦即年龄小的CRPS患者治疗效果好，病程短的CRPS患者ADL治疗效果好，男性患者ADL治疗效果好，肌腱损伤、神经损伤、治疗方式则呈正相关，无神经损伤、无肌腱损伤、综合治疗的CRPS患者ADL治疗效果好。详见表3。

表3 影响ADL治疗效果的多因素分析结果

注：R2(决定系数)=0.859，R(复相关系数)=0.738，F=27.727，P=0.000(回归方程的假没检验)。

讨 论

1 影响前臂外伤术后CRPS治疗效果的相关因素：本研究显示年龄、性别、抽烟、病程、神经损伤、肌腱损伤、治疗方式均是CRPS患者ADL治疗效果的影响因素。CRPS是一种自发或者是由刺激诱发的神经病理性疼痛症候群，临床表现主要包括以下方面[5]：(1)与所受刺激不成比例的持续性疼痛，且不局限于单神经支配区；(2)感觉异常，如痛觉过敏、触诱发痛等；(3)血管舒缩异常：如双侧肢体皮温或皮肤颜色不对称等，在急性期主要表现为皮肤发红、皮温升高，故称为“热 CRPS”，而慢性期多表现为皮肤青紫、皮温下降，故称为“冷CRPS”；(4)排汗异常或水肿；(5)运动障碍：如肌无力、运动幅度下降、震颤、肌张力障碍、肌肉萎缩等；(6)营养不良：可有毛发、指甲、皮肤改变表现等。CRPS可见于外伤的患者，甚至有些外伤极轻、但是却仍有明显的CRPS症状[2]。CRPS症状复杂，严重治疗患者日常生活，且治疗难度大[4]，而目前对于CRPS研究主要集中在方法学和病因学，对CRPS预后关注尚少。CRPS最终可导致运动营养障碍、使患者手功能障碍，严重者致残，这也是绝大多数CRPS患者来就诊的原因[8, 9]。因此本研究就手功能来判断影响CRPS患者治疗效果的因素。手功能的恢复是CRPS患者最想解决的问题[7]，有40%的CRPS患者治疗效果欠佳，大部分原因是患者手功能无法恢复，手功能评估是前臂外伤术后CRPS患者严重程度及预后的一个重要指标[10]。本试验对患者手功能的评估采用评估标准是采用中华医学会手外科学会上肢功能评定标准[6]，这个评定标准已有较好的信度和效度。年龄是影响CRPS患者ADL治疗效果的一个负性指标[11]。年龄大的患者免疫功能下降、体液免疫与细胞免疫均显著减少，年龄大者神经系统损伤的修复能力也弱于年轻人，故而年龄大患者治疗效果差。同时在中国年龄较大的患者对功能丧失的接受程度及对疼痛的忍耐程度均较年轻人增高，这类患者有可能会等到病情严重的时候才考虑就医，这可能与中国人就医观念、经济状况及文化教育有关[12]。女性是CRPS患者ADL治疗效果的另一个负性指标，考虑相比于男性对疼痛表现出更高的疼痛阈值和耐受性，而女性对于疼痛刺激表现出更大的敏感性，疼痛致使患者不敢主动活动损伤侧上肢[13]；此外女性患者在患病时更容易受负性情绪的干扰，更容易有焦虑或抑郁倾向，影响治疗效果[14]。此外Tang C发现性别不同，CRPS雄性和雌性大鼠在面对伤害性刺激时炎症反应和氧化应激反应的有区别,这有可能会影响CRPS患者的治疗效果[15]。本研究发现早期介入康复治疗有助于日常生活活动能力改善。大部分CRPS患者在病程6个月以内时随着病程时间延长，患者症状越来越重，而对CRPS患者发病数天后开始进行康复治疗发现，CRPS患者绝大部分症状缓解、功能改善都是在病程6个月以内，尤其是病程3个月以内，而病程半年以上的患者，即使治疗患者症状及功能改善不明显[16]。病程是CRPS预后的一个负性指标[17]。病程时间长CRPS患者出现组织纤维化、肌腱挛缩、肌肉萎缩、骨质疏松等。许多CRPS病程1年以上的患者，症状会持续存在，难以改善[18]。Harhaus L认为早期综合性治疗是CRPS患者症状改善最有效的方法[19]，病程是CRPS患者ADL治疗效果的负性影响因素。Delphi Technique认为疾病本身损伤的严重程度直接影响CRPS的严重程度及预后[20]。肌腱损伤后的制动以及损伤肌腱的疤痕修复可导致肌腱短缩；同时因避免影响损伤肌腱的愈合，加上患者害怕损伤肌腱再次断裂，肌腱损伤患者康复治疗接受程度更小，导致肌腱损伤患者更容易出现关节活动受限、运动功能障碍、日常生活能力障碍，影响CRPS患者ADL治疗效果[21]。神经损伤后容易导致神经灼性疼痛，且该疼痛治疗效果差、影响患者手部主被动活动，神经损伤是影响CPRS患者治疗效果的一个重要因素，这与国外研究类似[22]。此外神经损伤后，肌肉部分或全部失去神经支配，肌力下降、感觉障碍、肌肉萎缩，手功能障碍较神经未损伤患者更难恢复，同时上臂神经通常为混合神经、包含植物神经，植物神经损伤会加剧血管舒缩功能障碍，导致局部血液供应及血液回流障碍，影响损伤上肢的修复，影响CRPS患者ADL治疗效果。因此神经损伤后感觉障碍、肌力下降、自主神经障碍和神经营养障碍是影响CRPS预后的主要原因[20]。本研究发现综合治疗方法，尤其是运动疗法可以改善CRPS患者手功能。Stanton-Hicks M[23]认为功能训练是改善CRPS患者功能的关键；Lebon J认为无论腕、手部CRPS患者病因是什么，物理治疗都是CRPS的一个有效的治疗方法[24]。在传统康复治疗基础上，综合康复治疗可以采用运动疗法和物理因子治疗改善CRPS患者关节活动度、控制局部炎症、减轻组织水肿、减少或延缓组织纤维化、改善患者手部肌肉肌力、改善患者手的日常生活活动能力[25]。抽烟、医疗费来源、受教育程度、婚姻状况、血管损伤、骨折在本研究回归方程中并不是CRPS患者治疗效果的影响因素，这可能与本研究样本量偏小有关，后续将继续研究。

2 对前臂外伤术后CRPS康复医学工作的启示：(1)评估损伤严重程度，尽早开展康复。上臂损伤严重程度直接影响CRPS患者的预后，因此对于上臂外伤的患者要尽早评估患者外伤严重程度，评估是否合并神经、血管、肌腱、骨骼损伤，明确患者是否已经合并CRPS，一旦发现、尽早康复治疗，尽可能最大化实现患者ADL的恢复。(2)重视全面康复，提高患者的功能水平。综合康复治疗优于传统康复治疗，综合康复治疗方案可以改善患者关节活动度。因此在CRPS医疗康复中要重视全面康复，重视患者整体功能状况，及时有效的予以干预，帮助患者改善功能，提高患者的生活质量。(3)加强健康教育、增加患者对CRPS的认识。CRPS目前尚未得到足够的认识，因此需加强临床医师和患者有关CRPS的宣教，让临床医师重视CRPS，尽早预防和治疗，让患者知道前臂外伤术后CRPS的发病率高、影响患者功能恢复、且有可能致残，前臂外伤手术治疗并不是疾病治疗的终止，让患者意识到该问题的严重性及康复治疗的必要性，实现尽早治疗、最大限度改善患者症状及功能。

总结：CRPS患者的ADL治疗效果的影响因素涉及年龄、病程、性别、疾病损伤严重程度(是否合并神经损伤、肌腱损伤)和治疗方式等多方面因素，因此早期认识及发现CRPS、评估外伤严重程度并采相对应的措施、尽早进行综合康复治疗是改善CRPS患者功能的重要手段。