直接前入路(DAA入路)治疗高龄股骨颈骨折疗效观察

万玉春

( 宁国市人民医院骨二科 ， 安徽 宁国 242300 )

以比较小的创伤为患者解决问题，达到良好的临床效果，一直是外科医师追求的目标。近年来，微创手术治疗，一直是外科手术研究的方向和热点[1]。直接外侧入路(DDA)以其微创的肌间隙入路，良好的术后效果，在人工髋关节置换中的运用已得到广泛的临床认可，本研究通过对直接外侧入路(DDA)和传统的后外侧入路(PLA)在高龄股骨颈骨折患者人工股骨头置换中的运用，进行术后短期效果的总结和分析，比较DDA入路与PLA2种手术入路进行人工股骨头置换的临床疗效，现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：分析我科同一治疗组在2015年8月-2018年4月手术治疗的45例高龄股骨颈骨折患者，21例接受了DAA入路人工股骨头置换，24接受了PLA入路人工股骨头置换。其中，DAA组(以下称观察组)，男5例，女16例，年龄72-92岁，Garden2型2例， Garden 3型5例，Garden 4型14例，平均BMI(27．7±1．2)kg/m2；PLA组(以下称对照组)，男7例，女17例，年龄72-89岁，Garden2型3例， Garden 3型6例，Garden 4型15例，平均BMI(28．5±1．8)kg/m2。观察组和对照组患者的临床资料无统计学差异，具有可比性。病例纳入标准：(1)全身情况较好，无特别严重的器质性疾病或感染性疾病者；(2)受伤前髋关节功能基本正常者；(3)体质量指数均在 30kg/m2以内 ；(4)随访时间在半年以上；(5)无凝血功能障碍；(6)所有手术均由同组术者实施、完成。病例排除标准：(1)合并严重心肺功能不全、糖尿病或心脑血管疾病者；(2)有股骨头坏死或发育性髋关节疾患者；(3)既往该部位陈旧性骨折及手术史者；(4)有髋关节感染史或其他疾患者；(5)手术禁忌者。

2 手术方法：全身麻醉或腰麻成功后，所有患者采用健侧卧位，患侧在上方。(1)观察组(DAA入路)：切口由髂前上棘的外下方各3 cm处，向下朝着腓骨小头或者外踝方向，切开皮肤约9-11 cm，比较肥胖者皮肤切口可适当向近端或远端延伸。再向下依次皮下组织浅筋膜，沿切口方向仔细切开大腿深筋膜(勿损伤下方肌肉)，提起切开的深筋膜内侧缘，向内下方仔细分离，显露内侧股直肌及外侧阔筋膜张肌，沿此肌间隙上下分离。在切口上段股骨转子平面可发现旋股外侧血管束，分离并于主干部位结扎。向外牵开阔筋膜张肌，向内牵开股直肌，切除关节囊前方的脂肪组织，倒“T”形切开关节囊，行股骨颈骨折残端截骨术，取出股骨头，外旋内收患肢，松解分离股骨颈处关节囊，依次用髓腔锉行股骨髓腔扩髓，安装合适的股骨假体，测试松紧度后，装入人工股骨头颈部。伤口仔细止血，缝合关节囊，关合切口。(2)对照组(PLA入路)：以大转子后方1cm为中心，作10-11cm纵行切口，切开皮肤皮下组织，切开阔筋膜，钝性分开臀大肌纤维，内旋内收患肢，大转子止点处切开外旋肌群，显露关节囊，“T”型切开，取出股骨头，截除股骨颈残端，依次行股骨髓腔扩髓，植入股骨假体，装入合适的人工股骨头。缝合关节囊，缝合重建外旋肌止点，依次关合切口。

3 术后处理：2组手术患者术后康复措施基本相同，没有进行特殊的体位限制。术后使用抗生素1次，术后中药活血定痛汤内服，每天1剂。术后麻醉清醒后可开始在床上行患侧肢体屈髋、伸膝、髋外展活动，术后第2天复查X线片后即鼓励患者下地行走，刚开始床边扶床活动，接着扶柺行走，然后根据患者具体情况逐渐弃拐行走，直至患者步态正常。

4 观察指标：对比观察观察组与对照组患者的围术期情况，包括手术时间，切口长度，术中出血量，术后不扶杖行走时间，术后步态、住院时间的及术后并发症；并观察2组术后髋关节Harris评分的情况。

6 结果

6.1 2组患者围术期指标比较：观察组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，观察组患者能更早弃杖行走、步态更早接近正常，但观察组手术用时高于对照组，以上差异均有统计学意义(P<0．05)；2组手术在手术切口长度上基本相当，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组的围术期观察指标比较

△：P<0．05，与观察组比较。

6.2 2组患者并发症发生率比较：观察组出现2例股外侧皮神经损伤，在术后2周-3个月内恢复，1例出现大转子骨折，予以捆扎固定，术后康复未受影响。对照组没有出现术中骨折及神经损伤发生，但术后1周内出现1例肺部感染及2例上呼吸道感染，2组比较，无统计学差异(P<0．05)；2组患者的切口均1期愈合，随访6个月2组患者都没有发生关节脱位或关节感染。

6.3 2组患者术后Harris评分比较：2组术后髋关节Harris评分均随着时间的推移逐渐升高；差异在于：在术后早期，观察组患者的Harris评分明显高于对照组，有统计学意义(P<0．05)；到术后6个月的时候，2组的平均Harris髋关节评分已经相当接近，差异无统计学意义(P>0．05)。具体情况见表2。

表2 2组的术后髋关节Harris评分分)

△：P<0．05，与观察组比较。

讨 论

1 DAA的特点和优势：随着生活水平的提高，人们保健意识的增强，中国正步入老年化社会，高龄患者股骨颈骨折正逐年增多。骨折使老年患者失去活动能力，体质迅速下降，常因卧床并发症发生导致死亡。人工股骨头置换是治疗高龄股骨颈骨折患者的标准方法，能使患者尽快恢复下床活动。DAA作为微创髋关节置换入路，近年来越来越受到医务工作者的关注，其快速康复效果也越来越受到患者的认可。DAA入路是标准的肌间隙入路，不切断肌肉的起止点，手术操作得当，不会损伤任何肌肉，该手术真正是在神经和肌肉间隙界面操作，并结扎了旋股动脉侧束，使得术中出血量极少，术后切口肿胀轻，术后恢复时间短[2]- [3]。而传统的后外侧入路方因术中需切断外旋肌群， 钝性分离臀大肌，分离牵开臀中肌，手术创伤相对比较大，转子窝周围血管丰富，使得术中出血较多，后侧软组织破坏较多，术后脱位率高，术后恢复慢[4]。有研究表明[5]- [6]，DAA入路较PLA入路患者血清肌酸激酶(CK)含量明显较低，说明肌肉组织损伤小。该手术由于创伤小，患者术后疼痛不大，因而术后患者舒适度好，恢复快[7]。本研究中，2组的手术切口长度无明显差异，观察组术中的出血量明显较少，住院时间短，术后更早弃杖行走，更早恢复正常步态，符合现代临床医生及患者对微创治疗的追求。但是，由于手术技术操作熟练程度的原因，DAA手术技术难度相对较大，需要有一定的经验积累，故观察组手术耗时显著大于对照组。同时，本研究中，观察组出现了1例股骨大转子尖端的骨折，2例股外侧皮神经的损伤，股骨近端骨折与神经损伤有一定的发生率,这也与相关报道符合[8]。3例术中并发症均发生在早期的病例，这可能与手术熟练程度有关[9-10]。导致神经损伤的原因可能有：皮肤切口时的误伤、切口显露时的过度牵拉、放置拉钩等器械时造成的挤压伤等。牵拉或挤压挫伤造成的股外侧皮神经损伤恢复时间大概是2周-3个月。本研究显示3个月后患者受损的股外侧皮神经已完全恢复。而对照组由于入路经典而操作熟练，未出现神经损伤及骨折，但术后出现3例呼吸道感染。可能因为肌肉损伤、疼痛等原因，患者不太愿意下床活动，卧床时间增多，导致并发呼吸道感染。老年患者行人工股骨头置换术后，应鼓励患者早期下床进行功能锻炼与活动，以增强体质，有助于手术后康复。此次研究显示，术后3周、6周以及3个月的时间，观察组患者的髋关节Harris评分显著高于对照组；到术后6个月的时候，观察组患者与对照组患者的髋关节Harris评分相当接近。由此可以看出，观察组患者术后肢体功能能更早得到恢复，患者治疗体验更好。

2 DAA的技术要点：DAA入路与传统后侧入路手术步骤不同，存在明显的学习曲线，其手术难点是股骨近端的显露，该显露是限制手术速度的主要因素，术中需要对髋关节前侧关节囊股骨止点进行松懈，特别是对小转子处关节囊前内方及大转子处关节囊后上方要充分松懈。拉钩的放置、骨钩的牵拉、肢体的内收外旋位三者在术中的紧密配合和协调，对股骨近端的松懈和显露非常重要。初期手术暴露困难时，可能需要进一步依次松解附着于大转子处的梨状肌、上、下孖肌，以降低股骨近端显露难度。

综上所述，DAA入路术式较PLA入路术式行人工股骨头置换手术比较，真正采用神经肌肉间隙界面，具有手术创伤小、术中出血量少、住院时间较短，术后康复快，能更早接近正常行走等优点。但为尽可能减少和避免不必要的手术并发症，需要具有一定的髋关节置换手术经验的医师施行DAA入路手术。随着手术熟练程度增加，神经损伤及股骨近端骨折的相关并发症应当可以完全避免。