体外开窗治疗累及左锁骨下动脉Stanford B型主动脉夹层的近期疗效

于洪涛 王 湘 王赞鑫 魏民新 王 尧 李 刚 杨建安(通讯作者)

( 深圳市孙逸仙心血管医院心血管外科 ， 广东 深圳 518057 )

主动脉夹层(Aortic dissection，AD)是危重心血管疾病之一[1]，病死率高，根据AD近端累及范围可分为Stanford A型和Stanford B型[2]。Stanford B型AD患者虽然保守治疗存活率可达90%[3]，但随访发现，近50%的保守治疗患者会复发，3-5年死亡率高达25%-50%[4]。因此对于临床表现为缺血性并发症、持续性疼痛或不受控制的高血压的情况下建议外科干预以提高疗效。胸主动脉腔内修复术(Thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)是目前治疗AD的首选方法[5]，但传统TEVAR术要求破口近端有健康的锚定血管，且长度足够，当第1破口累及左锁骨下动脉，则可通过体外开窗技术来重建弓上血管[6]。目前，体外开窗技术治疗Stanford B型夹层在国内外均处于探索阶段，笔者总结我院2016年11月- 2017年10月体外开窗治疗的17例患者情况，对近期疗效进行评价，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：我院2016年11月- 2017年10月收治的17例主动脉夹层患者，男14例，女3例，年龄24-71岁，平均年龄(49.7±13.5)岁，患者均行CTA检查主动脉弓至双侧股浅动脉起始部，确诊为急性主动脉Standford B型夹层，且患者第1破口位置均紧贴左锁骨下动脉，均为累及左锁骨下动脉的夹层动脉瘤；排除主动脉附壁血栓形成、A型主动脉夹层及其他脏器严重疾病患者。

2 方法：(1)入院后治疗。患者入院后予绝对卧床、心电、血压和末梢氧饱和度监测，同时予以控制心率、血压、吸氧、润肠通便等治疗，通过硝普钠或地尔硫卓静脉泵入及口服降压药物，将收缩压控制在 110mmHg左右。其中4例患者疼痛剧烈，给予曲马多或哌替啶肌肉注射镇痛。(2)方案制定。根据术前CTA测量结果制定体外开窗及开槽位置方案，主体支架直径大于 CTA 测量值的 10%-15%。(3)术前主动脉造影。患者均采用气管插管全身麻醉，经左或右腹股沟切口，游离股动脉，并置入动脉鞘。穿刺左肱动脉，并置入桡动脉血管鞘。给予80-100U/kg全身肝素化后，经股动脉路径送入金标猪尾导管，分别行腹主动脉及胸主动脉造影，初步明确真假腔形态、破口位置及主动脉弓形态，测量夹层破口距左锁骨下动脉和左颈总动脉远端的距离、左锁骨下动脉开口直径、破口近端锚定区直径等数据。(4)支架体外开窗。支架头端释放约6cm，结合术前CTA及术中造影测量结果，根据左颈总动脉开口与左锁骨下动脉开口距离预留覆膜支架头端相应距离，根据左锁骨下动脉开口直径确定开窗大小，以尖刀开窗，尽量不破坏支架支撑结构，拆除支架头端2个标记，以5-0prolene线分别缝合于开窗尾端及其相对应支架对侧，作为支架释放标记(图1)。经开窗口置入超滑导丝，并以丝线辅助将支架收回输送系统。(5)建立并预置开窗导丝通路。经标记导管置入超滑导丝至升主动脉，再次造影确认真腔后，交换超硬导丝。再自左肱动脉入路，以超滑导丝引导将另一导管自真腔顺行置入股总动脉，并经股动脉穿刺口导出体外。(6)导入输送系统，调整和释放支架。用肝素盐水排尽支架中空气，将开窗支架预留导引导丝经预置导管逆行经左肱动脉引出体外，支架主体沿超硬导丝和导引导丝送至主动脉弓，注意同步撤出导引导管，确认无缠绕后，观察支架上缝制的标记位于左锁骨下动脉开口远心端，监测血压在控制范围内，确认覆膜支架位置准确，开窗口正对左锁骨下动脉开口，先部分释放支架头端，牵拉预置开窗导丝，使导丝与支架主体完全分开进入左锁骨下动脉后撤出导丝，并将主体覆膜支架全部释放。(7)相关设备的撤出。撤出输送系统后造影，确定近端病变全部覆盖，主动脉支架释放完好，真腔通常，无I型内漏，左锁骨下动脉有良好的顺行血流为操作成功(图2)。撤出肱动脉和股动脉血管鞘，肱动脉穿刺点局部压迫止血，缝合股总动脉穿刺口及腹股沟切口，局部压迫。操作结束后送ICU病房。

3 结果

3.1 疗效观察：17例患者手术时间(42-71)分钟，平均手术时间(58.2±14.6)分钟，术后平均住院时间(5.9±1.2)天。放置覆膜支架18个，支架近端直径 28-34 mm，长度为 150-200 mm；1例患者夹层近端破口位于主动脉弓左锁骨下动脉开口旁，开窗较计划开窗直径稍大，发生I型内漏，补充1枚覆膜支架，近端覆盖左锁骨下动脉，再次造影显示左锁骨下动脉封闭，内漏消失，其余患者均按计划直径开窗并完成覆膜支架置入，术中支架全部释放成功，成功率100%。所有患者均随访至2018年9月，平均随访(12.7±2.1)个月，除补充支架覆盖左锁骨下动脉的1例患者之外，其余16例患者支架夹层破口封堵良好，支架完好无移位，左锁骨下动脉分支通畅，通畅率100%，夹层假腔均出现血栓化，所有患者均恢复正常生活。

3.2 并发症：术中升主动脉造影显示1例I型内漏，补充1枚覆膜支架近端覆盖左锁骨下动脉，再次造影显示左锁骨下动脉封闭，内漏消失。1 例术后3周出现胸腔积液，围术期并发症发生率为11.76%，无1例患者围术期发生急性脊髓缺血、脑血管事件、脊髓损伤等严重并发症，也无1例患者死亡。

图1 体外开窗

图2 造影提示支架对位良好，左锁骨下动脉血流通畅

讨 论

目前临床对于非复杂性Stanford B型夹层患者多采用保守治疗，复杂性Stanford B型夹层患者建议手术治疗[7-8]，手术治疗的目的是封闭近端破口，恢复远端和内脏供血，降低并发症发生率，为主动脉塑形提供条件[9]。Fattori等[10]对1129例Stanford B型患者的长期随访显示，854例非复杂性患者接受药物治疗，275例复杂性患者接受腔内手术治疗，2组患者住院死亡率比较差异无统计学意义。但在5年随访中，手术组患者死亡率为15.5%，明显低于保守治疗组的29%，差异有统计学意义。说明手术治疗有利于Stanford B型患者的长期预后。TEVAR术是治疗Stanford B型夹层的有效方法[11-13]，该技术通过多年的应用并不断改进，应用范围越来越广，已被证实能有效控制主动脉夹层继续扩张，并避免动脉瘤的最终破裂。但TEVAR术也有一定的适用范围，累及左锁骨下动脉、夹层撕裂后累及主动脉弓部主要血管等患者则通常需杂交手术或分支技术等来重建弓上血管[14]。虽然杂交手术是目前治疗的主流策略，但术中需阻断颈部血管，有一定的风险，易发生狭窄及闭塞[15]。因此，体外开窗术的探索具有十分重要的意义。

本研究采用体外开窗治疗了17例累及左锁骨下动脉Stanford B型主动脉夹层的患者，术中支架全部释放成功，成功率100%。患者平均随访(12.7±2.1)个月，所有患者支架完好无移位，均恢复正常生活。除1例I型内漏(考虑原因可能是开窗直径稍大，支架释放过程中开窗位与左锁骨下动脉开口对合错位)，1 例术后3周出现胸腔积液外，无1例患者死亡。说明体外开窗拓展了TEVAR腔内治疗Stanford B型动脉夹层的范围，近期疗效肯定，并发症发生率低。

通过体外开窗治疗17例累及左锁骨下动脉Stanford B型主动脉夹层的患者，笔者总结操作成功的关键之一是术前要精确测量对主动脉弓及分支血管的直径、位置和角度，根据测量数据选择合适的支架，并制定个性化的手术方案。其次熟悉支架材质和体外开窗支架输送系统的释放原理，有利于缩短支架预处理和拆装时间。本研究由于病例数较少，随访时间短，中长期疗效还需进一步观察。