股骨近端防旋髓内钉内固定与关节置换术治疗老年不稳定型转子间骨折的疗效比较研究

杨远良 杨小林

( 洪江市人民医院黔城院区骨科 ， 湖南 洪江 418116 )

随着人口老龄化的加快，以及骨质疏松症发生率的提高，使得老年不稳定型转子间骨折的发生人数明显增加。以往临床治疗该病多采取保守治疗，但是治疗后患者髋部功能恢复较慢，且容易引起压疮、泌尿系统感染、髋内翻畸形等并发症[1]。近年来，手术已成为治疗该病的主要手段，常见的手术方式有关节置换术和股骨近端防旋髓内钉内固定(Proximal femoral nail fixation，PFNA)。为探讨不同手术方式的临床疗效，本研究选择我院收治的老年不稳定型转子间骨折患者74例进行分析，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2017年1月-2018年1月我院收治的老年不稳定型转子间骨折患者74例，纳入标准[2]：经X线及CT检查确诊；年龄≥60岁；按Jensen-Evans骨折分型为Ic型及以上；患者均具备骨折手术条件。排除标准：合并心、脑、肝、肾等重要器官病变者；合并静脉血栓者；既往有骨科手术史者；合并精神疾病者；资料不完善者。按随机数字表法分为对照组和观察组，其中对照组37例，男20例，女17例，年龄60-88岁，平均(76.43±2.16)岁；按Jensen-Evans骨折分型[3]：Ic型21例，Id型10例，II型6例。观察组37例，男19例，女18例，年龄61-86岁，平均(75.82±2.23)岁；按Jensen-Evans骨折分型：Ic型20例，Id型12例，II型5例。2组性别、年龄及Jensen-Evans骨折分型比较不存在统计学差异(P>0.05)，均衡可比。所选患者及其家属均签署知情同意书，且获得我院伦理委员会批准。

2 方法：对照组行关节置换术，采取腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，患者取侧卧位，固定腰骶、耻骨联合，常规消毒铺巾后，于髋关节后外侧入路，逐层切开皮肤及皮下组织，直至阔筋膜，分离臀大肌，此过程需注意坐骨神经的保护；内旋患肢，切断外旋肌群，充分暴露关节囊，并以T型切开，使骨折端充分暴露，随后在C型臂X线透视下复位断端，用钢丝捆绑固定大小转子；恢复屈髋、膝，并内旋患侧关节，从小转子上方2横指处，与股骨轴45处进行截骨处理，取出股骨头；扩髓后冲洗关节腔，置入股骨柄假体，安放人工股骨头并复位髋关节；检查无脱位后冲洗术口，重建外旋肌附着点，术后常规留置引流管，逐层缝合切口。观察组行PFNA术，采取腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，将患者安置于牵引床上，对患肢进行持续牵引，健肢外展固定，在C型臂X线透视下进行手术。首先对转子间骨断端处进行复位，适当加大牵引力度，确定复位良好后，内收患侧肢，于大转子顶点作一纵行切开，长约为5cm，逐层切开皮肤及皮下组织，直至阔筋膜，对外展肌群进行分离，充分显露大转子顶点，于股骨大转子顶端1/3交界处进针，钻入导针，将股骨颈前倾角度调整至12-15；C型臂X线透视下确认导针定位正确后，扩髓，沿髓腔置入PFNA主针，去除导针；沿股骨颈方向置入导针，确定其位于股骨颈中、下端1/3处，确定刀尖位于股骨头后，于股骨远端拧入锁定螺钉，并拧紧PFNA尾帽，术后常规引流，逐层缝合切口。2组术后均进行心电监护，给予抗生素治疗2-3天，术后指导患者适当进行功能锻炼。

3 观察指标：比较2组手术情况，包括术中出血量、手术时间、术后引流量、住院时间及下地负重时间。术后随访6个月，记录2组术后感染、褥疮、假体松动、切口液化、坏死等并发症发生情况，同时采用髋关节功能(Harris)评分[4]对患者术前、术后6个月髋关节功能恢复情况进行评定，总分100分，分值越高代表关节功能越好。

5 结果

5.1 2组手术情况比较：与对照组相比，观察组术中出血量、术后引流量有所减少，手术时间、住院时间均缩短，下地负重时间延长(P<0.05)，见表1。

表1 2组手术情况比较

5.2 2组术后6个月并发症发生情况比较：观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后并发症发生率比较(n，%)

5.3 2组髋关节功能恢复情况比较：2组术后Harris评分较术前均提高，但观察组术后Harris评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组手术前后Harris评分比较分)

注：与术前比较，*P<0.05。

讨 论

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子以上部位所发生的骨折，发病率较高，且好发于老年群体，尤其是伴有骨质疏松症的老年患者[5]。经调查统计，老年股骨转子间骨折的发生率占全部髋骨骨折的35%-50%[6]。该病的发生，具有一定致残性，对股骨距破坏严重，需及时诊治。

针对本病的治疗，目前临床主张给予早期手术干预。对合并骨质疏松症以及合并内科基础疾病的老年不稳定型转子间骨折患者而言，手术耐受性低，需选择创伤小、手术时间短、术后恢复快的手术方法。关节置换术是一种生物固定型方式，主要采用骨水泥技术，促使置入的人工股骨柄与骨质贴合，可在短时间内帮助患者恢复髋关节功能，但远期效果欠佳。而PFNA是常见的髓内固定术类型，具有以下优点：(1)使用抗旋转、抗压作用的螺旋刀片，其表面积较宽大，无需作扩髓处理，置入后嵌压周围骨质，可维持良好的锚合力，不易翻转，即使老年患者伴有骨质疏松症，其抗旋转作用也较强；(2)该系统较符合股骨近端生物负重力线，骨折端的压应力减小，有利于促进骨折愈合；(3)该内固定无需剥离组织，对机体创伤小，可缩短手术时间，术后感染率、出血率较低[7]。本研究显示，观察组术中出血量、术后引流量低于对照组，且手术时间、住院时间缩短，下地负重时间延长，术后并发症发生率较低，与郑哲[7]报道结果相似。由此可见，PFNA术较关节置换术更有优势，通过使用螺旋刀片技术，使其对骨质的锚合力得到提高，有利于患者早期负重。本研究显示，2组术后Harris评分较术前均有所升高，但观察组术后Harris评分高于对照组，这在任东坡[8]等人的报道中可加以佐证。同时与关节置换术相比，PFNA手术操作简便，固定稳定，创伤小，符合微创原则，有利于患者髋关节功能恢复。但该手术对术前牵引对位要求较高，且术中并未进行扩髓处理，在插钉过程中由于髓腔狭窄而暴力插定钉时，易发生骨折移位现象，故需对其引起高度重视。

综上所述，老年不稳定型转子间骨折的发生率较高，采取PFNA较关节置换术更有优势，具有创伤小、出血量少、住院时间短、并发症少等优点，促进患者髋关节功能恢复，具有良好的应用效果。