数字化病案信息技术在医院工作中的应用探究

骆伟斌 惠州市第一人民医院病案统计室

随着医疗和卫生的制度的不断更新，现如今已经充分用信息化的渠道来提高病案管理的科学化与规范化，同时为医院奠定了管理质量发展成标准化的坚定基础。传统的病案管理是建立在以纸质病案作为唯一载体基础上的管理方式,在90 年代中期我院初步实行了首页计算机管理,但远不能满足医院管理对病案管理系统的需要和病案管理主动为医院各方面和社会各界服务的要求,于2003 年初应用了病案管理及数字化系统,这一系统使医疗活动所产生的信息及时得到了更广泛的开发和利用。病案管理及数字化计算机系统组成病案管理及数字化系统的应用,就是将纸质病案原件进行图像扫描,得到数字化的病案图像,同时根据病案首页以及病案内页面属性为这些病案图像编排索引,最终利用计算机软件实现数字化病案资源的计算机管理与应用。本文就数字化病案信息技术在医院工作中的应用探究进行了综述，具体如下。

1 病案

病案指按规范记录病人疾病表现情况和诊疗情况的档案，由医疗机构的专业的病案管理部门按相关规定保存。不仅有纸质的，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式。指医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。

2 病案管理的现状

病案管理是医院管理的重要组成部分，病案信息资源的开发和利用已成为医院医疗、科研、管理以及为社会各界服务的重要手段。随着社会信息化程度越来越高，为了让病案这一宝贵信息库发挥其大效用，采用现代化的管理方法来加强病案管理已势在必行。目前，医院病案管理中还存在不少问题有待解决。纸质病案的保存会占用大量的房间，并且还要配备保存的设备如密集架、空调等，因为病案不直接创造价值，造成了资源的浪费。纸质病案难以长期保存，这可能造成宝贵的医学资料的损毁。特别是，查阅纸质病案费时、费力，工作的劳动强度大，造成医学资源难以被充分利用，发挥它的作用。医院的病案信息是一个庞大的体系,信息资源十分丰富。然而,长期以来病案信息只是作为医务人员诊断疾病和决定治疗方案的依据,其资源优势尚未充分开发和利用。因而,在当前新形势下充分认识病案信息的特点,研究病案信息的功能,探讨利用病案信息的方法尤为重要。第一、利用病案信息制定医院医疗业务发展计划。医院业务发展计划是医院领导思路在工作安排上的体现。当前,医疗市场竞争激烈。医院求生存、谋发展,就要考察医疗市场,把握动向,掌握主攻和研究方向,如疾病的发展情况、分布情况、医疗方法、医疗效果、工作效率、业务水平和管理水平等。这样,只有借助病案的信息,才能为医院决策者提供客观形势变化和服务对象需求的情况,审时度势,制订和修订工作计划,从而在竞争中立于不败之地,更好地为人民的保健和医疗服务。第二、利用病案信息深化医院内部改革。医院以病人为中心,为病人提供全方位的服务,就要保证病人的权利,即病人有权了解治疗过程、用药和治疗方案、收费等情况。因此，采取数字化病案信息技术在医院工作中的应用探究十分的重要。

3 数字化技术管理病案信息方法

3.1 基本原理

原理为自然科学和社会科学中具有普遍意义的基本规律。是在大量观察、实践的基础上，经过归纳、概括而得出的。既能指导实践，又必须经受实践的检验。数字化文档管理的基本原理是建立一套数字化文档计算机管理系统，将传统纸质文档进行数字化加工（如扫描、拍摄等方式），形成电子影像文件，建立相关索引并存储在海量存储设备中（如磁盘阵列、NAS、IP-SAN 等），通过和相关信息管理系统的有效集成，最终以集成应用平台的形式实现数字化文档管理的应用价值。

3.2 技术应用

数字化文档管理是利用最先进的IT 技术，如扫描技术、数字影像获取与处理技术、数据库技术、存储技术和网络技术等，实现纸介质信息向电子媒体信息的转换和过渡，向目标客户提供文档资料数据加工和信息管理服务。

4 数字化病案信息技术在医院工作中的应用临床效果分析

李艳芳,朴玉台,罗丽彬等的文献中《采用电子病历与医疗质量计算机管理的应用》一文中，通过电子病例来书写，计算机来管理和监控，得出数字化来管理病案的效果非常理想，解决常规的医生书写费时，字迹了草等问题。

5 小结

病案信息共享的正面效应主要体现在以下几个方面：①提高对患者的诊疗质量。病人取得病历资料后,可据这个病历资料从不同角度对诊疗过程及结果进行评价,任何环节有处理不当的情况,都可能导致医患纠纷这个严重的社会问题,这在客观上促使医务人员更加自觉钻研业务,提高诊疗水平。②改善医疗作风。病案信息共享后,任何不规范的医疗行为都将成为指责医方管理不善的理由,在患者和大众的监督下，促使医务人员工作作风更加严谨。③病案书写及时,记录详尽。根据规定,每位医务人员必须按时完成住院病历、首次病程记录、手术记录及病程记录等,没有详尽及时地记录,一旦出现问题病历被患者复印后再去修改、补充,都可能被怀疑伪造病历。而图文信息事业部当前的研发重点是医院纸质病案的数字化[4]。从实际应用和市场推广的角度也是以提供数字化病案管理软件和加工服务为切入点，帮助医院客户，即患者，解决当前病案管理工作中存在的问题以及我们忽视的潜在的问题：要使患者的病案原件保存好、资料保持完整、数据要十分安全、信息共享和患者使用便利等方面的问题，在传统病案管理向电子病历发展的过程中，数字化病案管理切实起到了应用形式转换的桥梁作用，提高了病案最大化的利用效率的同时，也减轻了纸质病案储存及维护的压力。