咽食管憩室误诊为甲状腺结节1例

陈旭兰，王 飞

咽食管憩室(esophagea1 diverticulum，ED)较为少见，解剖位置常常位于甲状腺左叶背侧深层，极易误诊为甲状腺结节。本病例ED位于甲腺右叶后方，临床极为罕见，超声探查难度明显增加。通过病例介绍及复习文献，本文探讨了ED的病理特点及超声表现，避免出现漏诊误诊。

1 病例报告

患者，男，84岁，2017-02-27主因“腰背部疼痛伴活动受限10 d”经门诊以“重度骨质疏松”收入我院。患者近期无发热，大小便正常。生命体征正常，咽部无充血水肿，气管居中，甲状腺无肿大。自述胃部偶有不适，因胃镜检查中下胃管困难，建议超声检查甲状腺及周围软组织情况。彩色多普勒超声检查显示：甲状腺右叶后方4.6 cm×4.0 cm×3.2 cm非均质团块，形态规则，边界尚清，内部回声不均匀，可探及密集的点状强回声，后方伴大片声影(图1)。彩色多普勒超声血流(CDFI)显示：其内及周边未见彩色血流信号。超声提示：甲状腺右叶后方实性结节，不排除甲状腺癌，建议进一步CT检查明确。CT显示：食管上段(平T1椎体层面)右侧形态不光整，可见气体密度影向右侧延伸，其内可见不规则致密影。甲状腺右叶受压，甲状腺左叶及峡部未见明显异常，诊断考虑ED(图2)。后遂嘱患者复检超声，采用高频超声结合加压、吞咽和饮水试验等方法进行超声探查，观察ED的超声表现。当加压探头时，可见结节形态发生不同程度变化；嘱患者饮水后，可见水从食管腔流动到结节内部，结节内可见点状回声并呈流动状态，从而确认病灶与食管相延续；做吞咽动作时，可见结节与甲状腺右叶呈相对运动，进一步证实诊断为ED。

图1 咽食管憩室超声示右侧甲状腺右叶后方不均质低回声结节(箭头所示)

图2 咽食管憩室CT检查示食管上段(箭头所示)

2 讨 论

食管憩室按发生部位分为ED、食管中段憩室、膈上食管憩室。ED是指食管颈段(下咽部与食管连接处)形成与食管腔相通的囊状突起，又称为zenker憩室。ED在临床上较罕见，发病率为0.01%～0.11%[1]，多见于老年男性。ED多发于颈部左侧[2]，右侧罕见[3]。ED发病机制目前尚不十分明确，大部分学者认为与解剖学上薄弱的三角间隙-Killian缺陷区有关。在咽与食管连接部的后壁咽下缩肌与环咽肌之间的食管壁缺乏肌纤维，形成Killian缺陷区，当各种原因引起吞咽肌群活动异常，食管内压增高时，薄弱区的食管黏膜向外膨出形成憩室。Killian缺陷区位于后中线两侧，左侧较右侧更为薄弱，下颈部与上胸部食管走行稍向左偏，故ED多发生于颈部左侧。ED临床诊断较为困难，多依赖胃肠造影或CT等检查，超声检查易出现漏诊误诊。

本病例由于超声医师对ED认识不足，观察结节不够仔细，把食管内气体和食物残渣的回声误诊为甲状腺癌的点状及簇状钙化，并且此病例发生在较为少见的甲状腺右叶后方，因此造成误诊。由此有可能引发更为严重的错误操作，如进行侵入性甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)[4]，给患者增加痛苦和诊治风险。有研究者报道，ED诊断困难时，可加之以超声弹性成像技术来进一步鉴别[5，6]。

本例ED的超声表现特点：(1)结节周边可见低回声区环绕，内部食物和空气形成的强回声需与微钙化病灶相鉴别；(2)呼吸、吞咽时，甲状腺后方结节与甲状腺活动不同步；(3)嘱患者喝水时，可见与食管相连的囊袋内充盈；(4)短期随访可以观察结节大小、形态、回声等随着饮食动作出现动态改变；(5)可以看到病变与食管的关系，结节的边缘与食管壁是相连续的[7]。

本病例报告表明，甲状腺后方的结节不论位于颈部左侧还是右侧，结合结节内部回声，边缘形态学特点及饮食、吞咽等动作引起的动态变化，要考虑咽食管憩室的可能性。超声医师只有在实践中增加这种预判意识，兼顾甲状腺、食管及周围组织等结构的超声回声特点，才能避免将病灶误诊为甲状腺结节而行穿刺活检。