17例肝脏边缘供体的病理学特点

王丰，白雪，张红燕（郑州大学第一附属医院病理科，郑州大学病理学系，郑州 河南450052）

肝移植是目前治疗终末期肝病、原发性肝癌的重要方法，而供肝短缺是限制肝移植的主要因素。解决这一矛盾的途径就是使用肝脏边缘供体。“肝脏边缘供体质量术前难以实施评价，盲目移植较易发生术后并发症。一般符合下列风险指标为边缘供体［1］：① 年龄＞60岁；② 存在丙型肝炎表面抗体阳性、乙型肝炎表面抗原阳性以及与艾滋病病毒有密切接触史的高危供者也属边缘供肝之一；③ 肝脂肪变性(小空泡型脂肪变和大空泡型脂肪变) ；④ 供肝的冷缺血时间＞14 h，不超过20 h；⑤ 自身免疫性疾病移植时切除的肝脏以及带有肿瘤的肝脏。术前快速冰冻检查是供肝评价的重要手段之一，用以了解肝脏边缘供体的病理学特点。因此现对我院进行了术前快速冰冻检查的17例肝脏边缘供体回顾性分析其病理学特点，为供肝术前评估提供形态学依据。

1 资料与方法

收集郑州大学第一附属医院肝移植中心2015年1月— 2019年4月进行了术前快速冰冻检查的17例肝脏边缘供体，均为DCD供肝，其中男性14例，女性3例，年龄为25 ～ 53岁（平均38.2±9.7岁）。其中10例为肝脂肪变性，1例为丙肝抗体阳性，4例为乙肝表面抗原阳性，2例为冷缺血时间＞14 h，但不超过20 h。

供肝获取后，4℃UW液保存，修肝过程中于肝圆韧带左、右各0.5 cm采用16 G穿刺针穿刺。穿刺组织2条长度均为2 cm，符合《肝移植常见并发症病理诊断指南（2016版）》中关于肝穿刺组织满意度评估。一般认为，肝穿刺组织中含有≥10个以上结构完整的门管区能较好满足病理诊断的需要（通常为 2 条长度≥1.5 cm的组织）［2］。进行快速冰冻切片，常规苏木精 - 伊红（hematoxylineosin，HE）染色。

2 结 果

17例弃用供肝进行了术中快速冰冻评估，其病理学特点主要为：① 肝细胞脂肪变性；② 肝纤维化；③ 肝细胞坏死；④ 肝细胞及毛细胆管淤胆。各种病理学变化通常合并存在（表1）。

2.1 肝细胞脂肪变性（图1）：脂肪变性可表现为微（小）泡性或大泡性两种类型，微（小）泡性脂肪变性是指肝细胞内有多个脂肪小滴不伴细胞核受压移位，大泡性脂肪变性是指肝细胞内存在较大的脂质空泡并取代核周胞浆使细胞核受压移位［3-4］。17例肝脏边缘供体中12例显示不同程度的肝细胞脂肪变性（70.59%），包括大泡性脂肪变性及小泡性脂肪变性。大泡性脂肪变性的比例为5% ～ 70%，小泡性脂肪变性的比例为5% ～ 20%。其中3例同时存在大泡性脂肪变性及小泡性脂肪变性，8例仅存在大泡性脂肪变性，1例仅存在小泡性脂肪变性。

2.2 肝纤维化（图2）：肝纤维化可以用不同的分级系统来评价，常用的为Ishak系统、Knodell系统及简化系统。Ishak系统把纤维化程度分为0 ～ 6分，简化系统把纤维化程度分为0 ～ 4分。17例肝脏边缘供体中8例显示肝纤维化（47.06%）。程度不一，3例表现为汇管区的纤维组织增生 （Ishak 1 ～ 2级），4例表现为汇管区-汇管区纤维间隔形成（Ishak3 ～ 4 级），1 例表现为假小叶形成（Ishak 5 ～ 6 级）。

表1 17例供肝快速冰冻组织学特点

图1 肝细胞脂肪变性

图2 肝纤维化

图3 肝细胞坏死

图4 肝细胞及毛细胆管淤胆

2.3 肝细胞坏死（图3）：肝细胞坏死多表现为点状坏死及灶状坏死。17例肝脏边缘供体中8例显示不同程度的肝细胞坏死（47.06%），5例为肝细胞点状坏死，3例为灶状坏死，其中2例为多灶性肝细胞坏死。

2.4 肝细胞及毛细胆管淤胆（图4）：肝细胞及毛细胆管淤胆是指胆色素出现在毛细胆管、肝细胞等部位。17例肝脏边缘供体中12例出现肝细胞及毛细胆管淤胆（70.59%）。大部分为单纯肝细胞淤胆（10例），少部分合并毛细胆管淤胆并胆栓形成（2例）。淤胆范围不同，存在散在淤胆、局灶淤胆及弥漫淤胆，其中4例主要位于中央静脉周围。

3 讨 论

肝脏边缘供体中70.59%（12/17）显示不同程度的肝细胞脂肪变性。在脑死亡和心脏死亡供肝：① 轻度：大泡性脂肪变性＜ 20%，以局灶性分布为主；② 中度：大泡性脂肪变性占 20%～ 30%，以带状分布为主；③ 重度：大泡性脂肪变性＞30%，以小叶分布为主［2］。按照上述标准，12例脂肪变性供肝中，4例为重度大泡性脂肪变性，1例为中度大泡性脂肪变性，6例为轻度大泡性脂肪变性，1例为单纯小泡性脂肪变性。4例重度大泡性脂肪变性伴随病变较轻微或无伴随病变（1例伴散在肝细胞淤胆及肝细胞点状坏死，1例伴局灶肝细胞淤胆、胆栓形成及肝细胞点状坏死，1例伴散在肝细胞淤胆，1例无伴随病变）。1例中度大泡性脂肪变性无伴随病变。6例轻度大泡性脂肪变性多伴有其他严重病变（1例伴多灶凝固性坏死，3例伴肝纤维化，2例伴中央静脉周围的肝细胞淤胆）。1例单纯小泡性脂肪变性伴肝硬化。脂肪变供肝的取舍各移植中心不同，但比较公认的标准为轻度大泡性脂肪变性供肝使用安全，中度大泡性脂肪变性使用较安全，但心脏死亡供肝易发生缺血/再灌注损伤和缺血性胆管炎［5］。重度大泡性脂肪变性应谨慎使用，因其可导致移植肝初期肝功能不良（initial poor graft function，IPGF）和原发性移植物无功能（primary graft non-function，PGNF）的发生率升高，但若无重要危险因素存在，大泡性脂肪变性达30%～60%的供肝也可以安全使用［6-7］。Fishbein 等［4］研究显示，中-重度小泡性脂肪肝作为供体时，PGNF和IPGF的发生率分别为5%和10%，与正常供肝无明显差别［8］。

肝脏边缘供体中47.06%（8/17）显示不同程度的肝纤维化。Ishak2级以下的有3例（1例伴多灶性液化性坏死，1例伴轻度大小泡混合性脂肪变性及中央静脉周围肝细胞散在淤胆，1例伴肝细胞灶性坏死及肝细胞弥漫淤胆）。Ishak2级以上的有5例（1例伴肝细胞点状坏死，2例伴肝细胞轻度脂肪变性、肝细胞点状坏死及肝细胞局灶淤胆，1例伴肝细胞轻度脂肪变性，1例无伴随病变）。肝纤维化在肝移植受者的长期生存中伴有重要角色，当供肝纤维化程度超过2级（Ishak／Knodell分级）时，一般认为不适合行肝移植术［9］。

肝脏边缘供体中47.06%（8/17）显示肝细胞坏死。其中3例为灶性坏死，5例为点状坏死（3例点状坏死及2例灶状坏死伴有肝纤维化，2例点状坏死伴有重度大泡性脂肪变性，1例多灶状凝固性坏死伴有轻度脂肪变性，例均伴有肝细胞淤胆）。肝细胞坏死与纤维化关系密切。供肝坏死与较长的冷缺血时间有关。有研究表明，肝细胞凋亡和肝小叶中心区坏死可预测肝移植术后是否会发生肝功能衰竭［10］。

肝脏边缘供体中70.59%（12/17）显示肝细胞及毛细胆管淤胆。肝细胞及毛细胆管淤胆通常不单独出现，常伴有肝细胞坏死、肝细胞脂肪变性（7例伴有肝细胞坏死，5例伴有肝细胞脂肪变性）。提示肝细胞及毛细胆管淤胆可能与药物、肝炎关系密切。

综上所述，肝脏边缘供体中通常多种病理学改变共存，中-重的肝细胞大泡性脂肪变性、肝细胞多灶性坏死及肝纤维化超过Ishak2级均为较严重病变，可以作为供肝取舍的参考标准。