Buschke-Loewenstein巨大型尖锐湿疣一例

郑晓欢 温炬 郑荣昌 黄锦萍 袁绍萍 秦思 李婷 马静 冯洁莹 李华润 周玉婵

1南方医科大学第二临床医学院，广州 510630；2广东省第二人民医院皮肤性病科，广州510317

患者女，65 岁，发现肛周肿物3 年余，进行性增大，于2018年6月入院。患者3年前发现肛门菜花样肿物，约花生米大小，无疼痛、溃烂，不影响排便，曾反复外敷中药治疗（具体不详），肿物仍进行性增大，伴有触痛。发病以来，睡眠、饮食可，二便正常，近期体重无明显改变，既往体健，家族史无特殊。

体检：一般情况好，各系统检查无异常。皮肤科检查：肛周见一基底较宽菜花样、分叶状肿物，约10 cm×6 cm×5 cm，距肛门2 cm，大叶位于截石位右侧，边界尚清，表面污秽，但无渗液渗血（图1），有轻微触痛。醋酸白试验阳性。肛门指诊未触及粪块及肿块，肛管柔软，退指无染血。实验室检查：人免疫缺陷病毒（1+2）抗体阴性；梅毒螺旋体抗体阴性；癌胚抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原12-5 等肿瘤标志物无异常，CD4、CD8、CD3 细胞计数、粪便常规未见异常。肛周彩超示肛门外口突出于皮肤表面肿物，怀疑肉瘤，建议穿刺活检。

手术过程：麻醉成功后，患者取俯卧折刀位，双下肢分开，暴露肛周手术区域，肿物以肛周左侧为主。沿肿物表面切开皮肤至皮下筋膜层，于肿物基底部切取组织快速冰冻用于组织病理。术中组织病理示鳞状上皮疣状病变，待常规多点取材进一步排除恶性可能。肿物切除后，肛周创面区域约12 cm×8 cm，行双臀部V-Y皮瓣移植术（图2），潜行游离皮瓣四周，然后将臀部两侧皮瓣向中间推移覆盖创面，局部创面予以低张力缝合（图3），常规放置引流条。

术后切除肿物组织病理：大体可见9 cm×6 cm×4 cm的一块带皮肤组织，局部可见一7 cm×5 cm×3.5 cm 隆起组织，切面灰白，局部呈囊性。镜下见中分化鳞状细胞癌，侵及真皮层，部分癌组织呈乳头状结构，表面角化亢进、角化不全，间质大量浆细胞浸润（图4）。免疫组化：CK/pan阳性、p16 阳性、p53 部分阳性、内皮细胞 CD34 阳性，Ki-67（80%）阳性，肿瘤边缘鳞状上皮呈湿疣样异型增生，基底切缘未见癌累及。切口边缘取样HPV 分型检测：高危16 型、高危39型，高危52型均阳性。

核医学科PET/CT 影像：肛周皮肤多处不规则增厚，代谢活跃，不排除术后改变或肿瘤残留的可能；左侧腹股沟区、右侧髂内血管旁、左侧盆底骶前系膜区多发肿大淋巴结，代谢活跃，考虑转移；双侧髂外血管旁、右侧腹股沟区多个稍大淋巴结，代谢活跃，不除外转移。

最终诊断：Buschke-Loewenstein 巨大型尖锐湿疣。建议患者复查盆腔磁共振成像，再制定进一步治疗方案，但患者拒绝影像学检查。术后每天于切口边缘皮下注射1 次500 000 U α 干扰素，连用7 d，第24 天切口愈合良好，肿瘤切缘行光动力治疗，现患者术后8个月，情况良好。2018年11月于当地医院行盆腔磁共振成像检查，未见明显异常，随诊中。

图1 肿物位于患者肛周左侧为主，约10 cm×6 cm×5 cm，边界尚清晰，呈菜花样、分叶状 图2 肿物切除后，肛周区域创面约12 cm×8 cm 图3 行双臀部V-Y皮瓣移植术缝合皮瓣 图4 切除肿物组织病理 4A：中分化鳞状细胞癌，侵及真皮层（HE×100）；4B：鳞状细胞胞核大小及染色深浅不一，可见核分裂象（HE×400）

讨论Buschke-Loewenstein 巨大型尖锐湿疣也称肛门疣状癌，是一种特殊的疣状癌，临床少见，近十几年来鲜有报道。肿瘤开始时为外生性，疣状和蕈样生长，可侵及深部组织，肿瘤的浅表部分一般均与疣类似，有些甚至到瘤体深部也看不到核异形，个别细胞角化不良或角珠。陈超豪等［1］对10 例阴茎疣状癌诊治的回顾性分析中，有4 例初次组织病理为“鳞状上皮不典型增生”、“乳头瘤样增生伴角化过度”，经多次活检或术中冰冻检查后确诊。本例患者术中冰冻切片提示鳞状上皮疣状改变，但术后再次取材病理检查提示中分化鳞状细胞癌，肿瘤边缘鳞状上皮呈湿疣样异型增生。因此，临床上诊断此病常需要做仔细的病理检查，活检取材要大而深且多点活检。

疣状癌最显著的生物学行为以局部侵袭性生长为主。对于肿块较小、早期、侵袭表浅的年轻患者可选用单纯肿瘤切除术。手术的优点是可以快速、最大限度地解决难以去除的瘤体，恢复机体功能，清除感染灶，同时达到最小的创伤，但应彻底切除病灶，保证边缘阴性。陈超豪等［1］对10例阴茎疣状癌患者行保留正常阴茎组织的手术切除术，术后病理均未见肿瘤转移［1］。本例患者肛周肿物巨大，严重影响生活，符合手术切除指征。术中肛周区域创面缺损较大，直接缝合肛门两侧皮损可能由于张力过大导致愈合不良及肛门畸形等风险。我们采用V-Y 皮瓣移植术，弥补了上述缺陷，避免游离植皮的不良后果，应注意皮瓣中央底部要最大限度与皮下组织相连，以防血运障碍，如缝合口张力过大，可行减张缝合。

患者术后恢复良好，肛门控便及排便功能良好。手术只能清除肉眼能看到的疣体及癌肿，后期仍需要药物、激光等继续治疗。

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