OSAHS患儿腺样体、扁桃体病原菌分布及耐药性变迁

2019-11-27周珍文王洁琳高秀蓉邓秋连钟华敏谢永强高坎坎杨红玲

国际检验医学杂志 2019年22期

龙燕,周珍文,王洁琳,高飞,高秀蓉,邓秋连,钟华敏,谢永强,高坎坎,杨红玲

(广州市妇女儿童医疗中心检验部,广东广州 510623)

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)指儿童睡眠过程中部分或全部上气道阻塞，扰乱其正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化[1]，是常见疾病，儿童发病率为1.0%～5.6%[2-3]。可使患儿睡眠及生活质量明显下降，长期将影响其心、脑、肾等脏器的发育。由于反复或长期慢性炎症引起腺样体和(或)扁桃体病理性增生所导致的永久性肥大是OSAHS最主要的病因，我国一直采用美国儿科学会儿童 OSAHS治疗指南推荐的诊治方法，即对腺样体及扁桃体肥大且无手术禁忌证的OSAHS患儿首选腺样体及扁桃体切除术[4]。目前，为降低手术风险和术后并发症等负面因素的影响，早期药物抗炎成为OSAHS治疗新的研究方向，但其适应证和疗程暂未取得共识。现对本院5年来儿童OSAHS 患者手术摘除的腺样体、扁桃体实质标本进行病原菌分布及菌株耐药性变迁分析，以期为建立适合儿童OSAHS初期炎症的保守治疗方案提供基础数据，使患儿得到最优治疗，减少睡眠呼吸障碍对儿童健康造成的危害，同时减轻患儿家庭及社会的经济、医疗负担，提高生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月至2017年12月在本院诊断为OSAHS并对其肥大的腺样体和(或)扁桃体行摘除或刮除手术的患儿。所有患儿病史≥6个月，术前2周未使用过抗菌药物，排除伴其他部位感染或免疫缺陷者。临床资料完整且符合入选标准患儿共3 425例，其中男1 997例，女1 428例，年龄2～14岁，平均(5.41±1.97)岁。

1.2仪器与试剂 VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统、VITEK-MS基质辅助激光解析电离飞行时间质谱系统(MALDI-TOF-MS)及配套试剂均为法国生物梅里埃股份有限公司产品；接种、分离培养基购自广州迪景微生物科技有限公司；药敏纸片、HTM 药敏培养基、用于测定β内酰胺酶检测的头孢硝噻吩试剂(Nitrocefin纸片)均产自英国 OXOID公司。每批试剂均有质控记录。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、流感嗜血杆菌ATCC49247、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大肠埃希菌 ATCC25922、铜绿假单胞菌 ATCC27853、肠球菌ATCC 19433、光滑假丝酵母菌ATCC MYA-2950，均由卫生健康委员会临床检验中心和广东省临检中心提供。

1.3方法将手术摘除的扁桃体、腺样体标本用无菌生理盐水冲洗后，立即接种普通血平板、流感嗜血杆菌选择性巧克力平板及沙保弱培养基；前两者5% CO2培养箱36 ℃，沙保弱培养基25 ℃培养18～24 h。参照《全国临床检验操作规程》第4版分离单个菌落，并采用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统或VITEK-MS质谱仪进行鉴定。流感嗜血杆菌药敏采用K-B法，其余常见细菌均采用VITEK 2 Compact系统进行药敏试验。药敏判读、解释分别参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2013-2017年的M100标准[5]；肺炎链球菌的美罗培南采用欧洲EUCAST标准。β-内酰胺酶检测用头孢硝噻纸片，10 min 内纸片变红为阳性，不变色为阴性。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)根据CLSI标准所推荐的MRSA确认药敏试验[最小抑菌浓度(MIC)法]进行确认鉴定，判定标准：头孢西丁MIC≥8 μg/mL为耐药，≤4 μg/mL为敏感；苯唑西林MIC≥4 μg/mL为耐药，≤2 μg/mL为敏感。

1.4统计学处理采用WHONET5.6和SPSS19.0软件对数据进行分析与处理。计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1病原菌总体分布情况 5年来，3 425例患儿共2 631例培养分离出病原菌，阳性率为76.82%，其中同时分离到2种病原菌207例，分离到3种病原菌39例，共检出病原菌2 916株。革兰阳性球菌1 639株(56.21%)，主要是金黄色葡萄球菌743株(25.48%)，肺炎链球菌578株(19.82%)，A族链球菌241株(8.30%)和B族链球菌48株(1.65%)；革兰阴性杆菌1 131株(38.79%)，主要是流感嗜血杆菌613株(21.02%)，铜绿假单胞菌141株(8.26%)，肺炎克雷伯菌158株(5.42%)和大肠埃希菌85株(2.91%)；卡他莫拉菌110株(3.77%)；真菌36株(1.23%)。5年来，病原菌种类和占比无显著变化，见表1；但病原菌检出率呈逐年递减趋势，差异有统计学意义(χ2=20.426，P<0.01)，见表2。

表1 2013-2017年OSAHS患儿腺样体、扁桃体标本的病原菌构成[株(%)]

表2 2013-2017 年OSAHS患儿腺样体、扁桃体标本病原菌检出情况

2.2主要病原菌耐药情况

2.2.1金黄色葡萄球菌的耐药情况金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素耐药率高，均达到80%以上，对苯唑西林和四环素的耐药率呈上升趋势(χ2=13.604、10.024，均P<0.05)；未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑烷耐药的菌株。见表3。

2.2.2链球菌的耐药情况肺炎链球菌对红霉素、克林霉素的耐药率均较高，达80% 以上；复方磺胺甲噁唑次之，为60%以上；6%左右的菌株耐碳青霉烯类药物；暂未出现对替考拉宁、利奈唑烷和万古霉素耐药的菌株。A族链球菌(化脓链球菌)对红霉素、克林霉素、四环素和复方磺胺甲噁唑耐药率均达70%以上，但未发现对青霉素类、头孢菌素类药物及左氧氟沙星、利奈唑烷和万古霉素耐药的菌株。5年间2种链球菌对抗菌药物的耐药性无显著变化。见表4、5。

表3 2013-2017 年金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药情况[株(%)]

表4 2013-2017年肺炎链球菌对常用抗菌药物的耐药情况[株(%)]

表5 2013-2017年A群链球菌对常用抗菌药物的耐药情况[株(%)]

表6 2013-2017年流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的耐药情况[株(%)]

表7 2013-2017年铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药情况[株(%)]

2.2.3流感嗜血杆菌的耐药情况流感嗜血杆菌对头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类、阿奇霉素、阿莫西林/棒酸等加酶抑制剂复合物均较敏感；但对复方磺胺甲噁唑和四环素耐药率较高，分别为70%及40%左右；对氨苄西林的耐药率和产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌检出率均呈上升趋势(χ2=11.95、12.083，均P<0.05)。见表6。

2.2.4铜绿假单胞菌的耐药情况铜绿假单胞菌对抗菌药物的总体耐药率较低，但头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率呈上升趋势(χ2=12.261、10.178、10.325，均P<0.05)；对碳青霉烯类的耐药率较低，小于10%。见表7。

3 讨论

目前，腺样体和(或)扁桃体病理性增生所导致的永久性肥大被认为是OSAHS最主要病因，而腺样体肥大可能与其独特结构导致表面大量微生物驻留，并刺激其产生免疫反应有关[6]。临床不断探索以药物方法代替手术切除对OSAHS患儿进行治疗，应用抗菌药物清除致病菌，恢复患儿腺样体和(或)扁桃体的健康菌群是主要思路之一。已有研究提示抗炎治疗可明显改善OSAHS患儿呼吸功能[7]。因此，明确OSAHS患儿腺样体、扁桃体的病原菌分布及耐药性变迁至关重要，可为临床合理使用抗菌药物提供理论依据，对OSAHS诊断和治疗有重要的指导意义。

FEKETESZABO等[8]报道，OSAHS 患儿扁桃体、腺样体以厌氧菌、需氧菌混合感染为主，主要厌氧菌有消化链球菌、普氏菌。刘恒惠等[9]报道某些病毒的感染也与扁桃体炎、腺样体肥大密切相关。由于目前临床对厌氧菌的治疗首选甲硝唑类药物，而病毒培养困难，本研究仅限于需氧菌培养。2013-2017年，本院OSAHS患儿腺样体、扁桃体病原菌检出率排序为金黄色葡萄球菌743株(25.48%)，流感嗜血杆菌613株(21.02%)，肺炎链球菌578株(19.82%)，A族链球菌241株(8.30%)，铜绿假单胞菌141株(8.26%)，肺炎克雷伯菌158株(5.42%)，卡他莫拉菌110株(3.77%)，大肠埃希菌85株(2.91%)，B族链球菌48株(1.65%)和真菌36株(1.23%)。病原菌种类与陈伟等[10]的报道和韩书婧等[11]的Meta分析类似，仅排序有少许出入。且5年来，本院病原菌检出率呈逐年递减趋势，可能与近年来抗炎治疗在OSAHS治疗中应用增多有关。

另外，陈伟等[10]研究证明咽拭子取扁桃体表面分泌物行细菌培养及药敏试验的结果，基本可以反映扁桃体及腺样体实体组织的菌群种类、药敏程度。故而考虑腺样体和(或)扁桃体肥大之初进行细菌培养和药敏试验，并根据结果选用抗菌药物。或许可以避免肥大发展至OSAHS，达到早期预防的效果。

在病原菌耐药性方面，金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率呈上升趋势(χ2=13.604，P<0.05)；MRSA的检出率由2013年的30.95%逐年上升至2017年的55.07%，历年差异具有统计学意义，高于中国细菌耐药监测网(CHINET )显示的MRSA检出率(2014年36.0%，2015年35.8%,2016年34.4%)，且与其逐年递减的趋势相反，可能与儿童较多使用β-内酰胺类药物，易于诱导细菌产生β-内酰胺酶水解灭活青霉素类药物有关。对于金黄色葡萄球菌感染的治疗，青霉素类及大环内酯类耐药率达到80%以上，已基本无效，可考虑敏感度为100%的万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷及抗MRSA的第5代头孢菌素头孢洛林。链球菌对红霉素、克林霉素和复方磺胺甲噁唑耐药率高，与2013年曹阳等[12]的报道基本一致，经验用药应避开上述药物，肺炎链球菌考虑头孢菌素类药物及暂未出现耐药菌株的替考拉宁、利奈唑烷和万古霉素；A族链球菌首选100%敏感的青霉素类和头孢菌素类药物。

流感嗜血杆菌是儿童感染的重要病原菌，一般定值于鼻咽部，当机体抵抗力下降时引起感染。其对喹诺酮类、阿奇霉素、加酶抑制剂复合物(如阿莫西林/棒酸)、2代及3代头孢菌素类均较敏感。而对复方磺胺甲噁唑和四环素耐药率较高，临床不推荐使用。本研究中产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌5年检出率亦呈上升趋势(χ2=12.083，P<0.05)，高于2012年CHINET显示的儿童28.5% 的检出率，稍低于甄杨等[13]报道的53.1%。流感嗜血杆菌主要的耐药机制是产生由质粒介导的TEM-1型β-内酰胺酶，从而导致其对以氨苄西林为主的β-内酰胺类抗菌药物敏感性下降。但本研究中流感嗜血杆菌产酶率基本低于同年氨苄西林的耐药率，表明可能存在β-内酰胺酶阴性而氨苄西林耐药的BLNAR菌株，其主要耐药机制是染色体介导的青霉素结合蛋白发生改变，引起青霉素结合蛋白与靶位亲和力降低[14]。

铜绿假单胞菌是医院常见的一种条件致病菌，居引起院内感染的非发酵菌首位，该菌耐药性强，耐药谱广，对多种抗菌药物呈现极高的耐药性及克隆传播能力。本研究中其对抗菌药物的总体耐药率低于综合医院[15-16]，考虑综合医院多为院内感染，合并基础疾病及重症患者较多，而OSAHS 患儿多为社区感染的原因。但近年来，铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率呈上升趋势(χ2=12.261、10.178、10.325，P<0.05),可能与上述抗菌药物在临床上广泛使用有关，需注意控制。