基于阴道微生态评价系统的不孕女性阴道微生态分析

郑 芬，陈宇宁，胡秀梅，尹小毛，李相新△

(1.佛山妇幼保健院检验科，广东佛山 528000；2.南方医科大学附属南方医院检验科，广东广州 510515；3.南方医科大学第五附属医院检验科，广东广州 510515)

近年来，随着人们生活观念的转变及二胎政策的放开，不孕症的发病率呈逐年上升的趋势，严重影响家庭和社会和谐。不孕症是多种病因或疾病导致的结果，生殖道感染是其中一个重要的病因，尤其是沙眼衣原体、解脲支原体的感染被认为与女性不孕关系密切[1-2]。生殖道感染是阴道微生态失调的一个严重后果，因此，从阴道微生态的角度关注不孕女性这一特殊群体显得十分必要，本文将基于阴道微生态评价系统对不孕女性进行阴道微生态分析，探讨微生态异常与不孕的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年7—12月来佛山妇幼保健院生殖中心就诊的不孕女性1 440例(排除男性因素引起的不孕)作为不孕组，年龄20～42岁。要求月经干净至少3 d，检查前1周内未使用过阴道药物，未做阴道冲洗。以同期1 200例育龄期的体检女性作为对照。

1.2标本采集 将窥阴器用生理盐水湿润后放入阴道内，暴露出子宫颈，用无菌棉拭子于阴道上1/3侧壁取分泌物，置于试管内。不孕女性同时另取宫颈分泌物拭子3只，分别用于检测支原体、沙眼衣原体和淋病奈瑟球菌培养。

1.3仪器与试剂 所用仪器为阴道炎自动检测工作站+镜检系统(bPR-2014，江苏硕世)；试剂为阴道炎联合检测试剂盒(江苏硕世)和革兰染色液(珠海贝索)。

1.4检测方法

1.4.1阴道微生态检测 形态学检测:取阴道分泌物拭子涂片、干燥、固定、革兰染色，利用镜检系统油镜下观察，通过观察菌群的密集度、多样性、优势菌、炎性反应状况等指标，评价阴道微生态。评价标准参见《阴道微生态评价的临床应用专家共识》[3]。功能学检测：按照试剂说明书和仪器说明书，取1软管滴加5～6滴稀释液，将阴道分泌物棉签置于软管稀释液中，通过反复旋转棉签(3～4次)使棉签上附着的分泌物释放入稀释液内，然后挤干棉签头，得到样本液。将样本液置于阴道炎工作站进行功能学指标的检测。功能学检测指标包括过氧化氢、白细胞酯酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、pH值。

1.4.2支原体、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌检测 1支宫颈分泌物拭子采用液体培养法分离鉴定解脲支原体和人型支原体；1支宫颈分泌物拭子采用免疫层析法进行沙眼衣原体检测；1支宫颈分泌物拭子采用淋球菌选择平板进行淋病奈瑟球菌培养，所有操作规程均按照说明书进行。

1.5阴道微生态诊断标准[3](1)正常阴道微生态的定义为：阴道菌群的密集度为Ⅱ～Ⅲ级，多样性为Ⅱ～Ⅲ级，优势菌为乳杆菌，阴道pH值为3.8～4.5，乳杆菌功能正常(H2O2分泌正常)，白细胞酯酶等阴性。当阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、阴道分泌物白细胞计数等炎性反应指标、pH值和乳杆菌功能任何1项出现异常，即诊断为微生态失调状态。(2)细菌性阴道病(BV)：Nugent评分≥7分。(3)外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)：镜检找到芽生孢子或菌丝。(4)滴虫性阴道炎(TV)：镜检见到滴虫。(5)需氧型阴道炎(AV)：临床特征及Donder′s评分≥3分。(6)细胞溶解性阴道病(CV)：镜检发现大量乳酸杆菌，阴道鳞状上皮细胞溶解后残存的上皮细胞碎片和裸核，pH值3.5～4.5，过氧化氢分泌正常，排除其他病原体感染，如VVC、BV。

1.6统计学处理 数据采用SPSS18.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1女性阴道微生态的检测指标结果 比较发现2组人群的各项指标差异均有统计学意义(P<0.05)，不孕组各指标异常的发生率高于体检组。总体来看不孕组微生态的失调率也高于体检组(P<0.05)。1 440例不孕女性和1 200例育龄期体检女性阴道微生态的检测指标结果见表1。

表1 2组人群阴道微生态检测指标形态学和功能学结果比较(n)

续表1 2组人群阴道微生态检测指标形态学和功能学结果比较

2.22组人群的微生态类型结果 不孕组BV中间型和单纯优势菌异常的检出率与体检组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不孕组BV、VVC、TV、AV、BV+VVC及BV中间型+VVC的检出率高于体检组(P<0.05)；菌群正常，功能下降的类型更易在体检组人群中检出(P<0.05)。原发性不孕与继发性不孕各种微生态类型检出率差异无统计学意义(P<0.05)。2组人群的微生态类型结果见表2。

2.3原发不孕和继发不孕支原体、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌检测结果 继发性不孕解脲支原体的检出率高于原发性不孕(P<0.05)，但解脲支原体合并人型支原体、人型支原体、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌的检出率与原发性不孕比较，差异无统计学意义(P>0.05)。各类病原菌中不孕女性解脲支原体检出率最高，为35.97%。原发不孕和继发不孕支原体、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌检测结果见表3。

表2 2组人群阴道微生态类型结果比较[n(%)]

表3 不孕女性阴道其他致病微生物分布情况[n(%)]

3 讨 论

女性阴道微生态体系由阴道解剖构造、阴道微生态菌群及内分泌系统的调节功能组成。女性的阴道微生态体系是一个独特的、动态变化的体系，其维持稳态的核心内容就是阴道内生活的正常微生物菌群。健康女性阴道内存在着不同种类的微生物群落，如乳酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、肠球菌、念珠菌及大肠埃希菌等，这些菌群相互协调、相互制约，对阴道正常微生态和菌群的维持发挥关键作用[4]。近年来，阴道微生态学已成为一门独立的学科并日益受到人们的关注，经过微生物学基础研究及临床妇产科感染性疾病的临床研究，阴道微生态评价体系及阴道炎诊断平台已建立，可客观地评价女性阴道微生态环境，为临床诊断、治疗及评估预后提供充足依据[5]。

随着不孕症发病率的逐年升高，不孕症越来越受到大家的关注，生殖医学成为专家学者们探讨的一个热门学科，关于不孕症的各方面研究不断增多。研究发现生殖道感染是女性的常见病，也是导致育龄期女性不孕的重要原因[1,6-10]。反复的下生殖道感染易引发上行感染，导致子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎等，引起解剖结构的改变，如输卵管阻塞、积水和盆腔黏连，更可通过多种方式逃避机体的免疫机制，诱发机体免疫损伤，产生抗精子抗体和抗子宫内膜抗体，从而在多个环节影响精卵结合或不利于受精卵着床，从而引起女性不孕。因此，研究不孕女性的阴道微生态特点可为合理预防和治疗不孕症提供科学依据。

本研究中不孕女性的各项阴道微生态检测指标包括菌群密集度、多样性、优势菌、Nugent评分、pH值、真菌和滴虫的检出率及功能酶与育龄期体检人群的差异均有统计学意义，总体来看不孕组阴道微生态失调率(87.92%)高于体检组(72.17%)，差异有统计学意义(P<0.05)，考虑微生态失衡是女性不孕的重要影响因素，这与陈敏等[2]、郑阳等[11]、谭文举等[12]的研究结果一致，所以在诊断和治疗不孕症的同时，通过阴道微生态系统评价可协助临床筛出病前状态者和隐匿感染者。

本研究中不孕女性的正常菌群的检出率远低于体检人群，差异有统计学意义(P<0.05)。阴道正常菌群的优势菌为乳酸杆菌，乳酸杆菌可使糖原转变为乳酸，将阴道的pH值维持在3.8～4.2，酸性环境可抑制致病微生物的繁殖；乳酸杆菌还可分泌产生过氧化氢，对细菌有杀伤作用。另外，乳酸杆菌对阴道壁黏膜的黏附作用强，可阻止致病微生物的入侵，减少阴道炎的发生。不孕女性由于乳酸杆菌的优势地位被打破，尤其是有功能的乳酸杆菌的减少，导致阴道的保护屏障减弱或缺失，引起病原菌的繁殖，从而引发生殖道炎症。阴道炎症可引起精子前向运动受阻、甚至死亡；宫颈炎症阻碍精子进入宫腔，子宫内膜炎可引起子宫内膜的容受性差，胚胎不易着床；输卵管炎症可造成输卵管闭锁、狭窄，使精卵无法结合；炎症还可造成输卵管黏膜破坏，或盆腔炎症引起盆腔黏连，影响输卵管蠕动及拾卵功能。本研究中不孕女性VVC检出率为25.97%，BV的检出率为4.51%，滴虫的感染率为5.21%，需氧菌性阴道炎检出率为0.97%，BV合并VVC的感染率为3.19%，BV中间型合并VVC的感染率为6.11%，均高于育龄期的体检女性，差异有统计学意义(P<0.05)。

虽然秦晓梅等[13]对150例不孕女性进行阴道微生态分析发现不孕女性和育龄期健康女性的阴道微生态状况、BV患病率及阴道菌群分布比较差异无统计学意义，但笔者认为这可能是样本量较小引起的偏差，尽管阴道微生态异常可能不是女性不孕的完全独立因素，但是微生态异常常与生殖内分泌、免疫异常相关联，促使不孕症的发展和形成。

4 结 论

综上所述，当从微生态的角度利用阴道微生态评价体系重新审视不孕症患者时发现，极大部分患者阴道处于微生态异常状态，极小部分处于正常状态。提示临床上应重视阴道微生态环境的变化，以阴道微生态状况为基础，将杀灭微生物作为主要治疗方针变为有针对性的杀菌、修复和恢复阴道微生态的新型治疗模式，从而为保护生育功能起到积极作用。