EBM-CBL联合Mini-cex+DOPS的方法在妇产科规范化培训临床实践中的效果评价

侯 萌，宋 青，高 丽，裴美丽，朱克修，安瑞芳

西安交通大学第一附属医院妇产科， 西安 710061

住院医师规范化培训的目的是培养拥有过硬的临床基础、熟练的临床操作能力、强大的医患沟通能力以及高尚的医德医风等特点的综合性临床医师。妇产科住院医师规范化培训是培养合格临床医师的重要部分，如何培养适应新形势的合格妇产科住院医师，提高妇产科住院医师医疗工作质量和水平，是新时期医学教育改革的重要目标和成功基础。

迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exer- cise，Mini-cex)，是一种迷你型的多次重点式评量工具，是美国内科医学会推荐的一种评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具[1]。操作技能直接观察评估(directly observed procedural skills，DOPS)是评估者通过直接观察学员技能操作的过程，之后即时给予评估及反馈，也是一种具有教学功能的形成性评价工具，更着重于对临床操作技能的考核[2]。妇产科是一个综合性很强的学科，三甲综合医院的妇产科患者往往病情比较复杂。因此，住院医师规培教学中，往往需要结合案例教学。循证医学(EBM)—案例启发式教学(CBL)，在传统的CBL教学方式中纳入了EBM原则，能提高规培医师检索数据库、查阅文献、总结归纳、批判吸收的能力[3]。该研究将EBM-CBL与Mini-cex +DOPS相结合的教学方法用于妇产科规培医师的教学与考核过程中，取得了良好成效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以西安交通大学第一附属医院妇产科基地2016级、2017级、2018级规培住院医师为研究对象,人员包括该单位规培医师10人,外单位委托培养医师14人，专硕学员8人，共32人。其中，男性6人,女性26人。年龄(25+4.45)岁，博士学历3人，硕士学历15人，本科学历14人。将所有规培医师随机分为对照组和实验组，每组16人。

1.2 研究方法

规培医师在妇产科轮转期间，按照规培制度要求进行培养，完成《住院医师规范化培训内容与标准》中规定的病种和基本技能操作等内容，从事妇产科日常临床工作，管理患者、参加门急诊工作；并参加教学查房、小讲课、疑难病例讨论、死亡讨论等教学活动。对照组依照传统的教学方法进行培养。实验组在传统培训基础上，每2周进行EBM-CBL的病例讨论课程，由规培教师提前1周提出典型病例，规培医师通过查找资料，翻阅文献或指南，遵循循证医学的证据，用30 min时间对病例进行分析、讨论，最终得出结论，评价此病例的处理是否得当、存在的问题以及具体的解决方案等。并于每个月第4周进行一次Mini-cex+DOPS阶段考核。实验组与对照组规培医师均在入科轮转初以及第12个月末进行Mini-cex+DOPS总体考核，对两组规培医师两次考核成绩以及具体分类进行总结分析，同时，分别对规培医师和规培教师进行教学过程的满意度调查。

1.3 考核方法

Mini-cex用于临床基础能力考核，选取妇科或产科随机新入院患者，并取得患者及家属知情同意后对接诊规培医师进行考核评估。由1名高级医师和1名中级医师组成考核小组，对规培医师进行考核。课题组结合妇产科临床的特点，制定针对规培医师的Mini-cex评分表。评分采用三等级、10分制评分，1～3分为未达标，4～7分为达标,8～10分为优秀。内容包括问诊技能、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能、整体表现7个方面，满分70分。>40分为及格，>60分为优秀。

DOPS用于临床操作技能考核，包括无菌术(手术室洗手、穿无菌衣、戴无菌手套、消毒铺巾)、外科基本操作(切开、缝合、打结，换药、拆线)、妇科常规操作(后穹窿穿刺术，妇科检查)及产科常规操作(四步触诊，骨盆外测量)。按照妇产科要求专门设计并采取DOPS评分表。内容包括：①掌握操作适应证；②与患者交流并知情同意；③操作前准备；④操作注意事项；⑤操作后处理；⑥总体表现评价。满分30分，>20分及格。

Mini-cex+DOPS 考核方法，>60分为及格，>80分为优秀。

Mini-cex和DOPS考核测评依照量表中的具体打分细则进行针对性教学，同时，在教学过程中随时观察规培医师的反应，每次考核时间的总时间为30～35 min，考核后10 min为反馈时间，以指导规培医师进一步调整学习方法。考评教师及规培医师分别针对该次评估进行满意度评分，从低到高依次为1～10分，1～2分表示非常不满意，3～4分表示不满意，5～6分表示一般，7～9表示比较满意，10分表示非常满意。为了保证考核评判的公正公平，选定6名具有丰富教学和临床经验的医师作为规培指导教师，包括主任医师1名，副主任医师2名，以及3名3年以上主治医师，接受Mini-cex评估表流程的统一培训，并进行模拟考核，以尽量减少因主观考核标准差异导致的偏倚。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 实验组和对照组入科时Mini-cex和DOPS考核评估的比较

实验组和对照组入科时Mini-cex平均成绩(分别为43.50±2.25分，44.15±5.52分)，DOPS平均成绩(分别为22.91±3.10分，21.88±1.55分)和入科时总成绩(分别为66.02±5.67分，66.37±2.75分)的比较方面，二者的差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 实验组和对照组第12个月末Mini-cex和DO- PS考核评估比较

实验组和对照组第12个月末Mini-cex平均成绩分别为(56.43±2.70)分，(50.9±6.13)分，二者的差异具有统计学意义(P<0.05)。另外，实验组和对照组在问诊技能、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能以及整体表现方面，差异均具有统计学意义(P<0.05)。可见实验组出科时的Mini-cex各项成绩明显高于对照组，尤其是在人文关怀、临床判断、沟通技巧及整体评估等方面，实验组优秀率(68.7%)明显高于对照组(19.4%)。

实验组和对照组第12个月末DOPS平均成绩分别为(23.39±2.58)分，(20.81±2.44)分，二者的差异具有统计学意义(P<0.05)。另外，实验组和对照组在适应证的把握方面、与患者沟通交流方面、操作前准备方面、操作时注意事项方面、操作后处理方面以及总体表现方面的成绩，差异均具有统计学意义(P<0.05)，如表1所示。

2.3 问卷调查结果

实验组93.8%的规培医师表示能够很好地适应“EBM-CBL联合Mini-cex+DOPS”教学法，6.2%的规培医师表示能接受此种方法，但需要逐步适应，100%的规培医师认为实验组教学方法能提高学习兴趣，而对照组仅62.5%的规培医师认为传统教学方法能提高学习兴趣；实验组93.8%的规培医师表示此教学方法能明显提高临床思维能力及医患沟通能力，对照组只有50%。在对规培医师的满意度调查方面，对照组及实验组的得分平均为(7.57±0.77)分和(8.96±0.83)分；在对教师的满意度调查方面，对照组及实验组的得分平均为(7.02±0.59)分和(9.24±0.75)分，差异均具有统计学意义(P<0.05)，如表2所示。表明“EBM-CBL联合Mini-cex+DOPS”教学法更能增强学员间团结协作的能力，同时，也加强规培医师与教师之间的沟通等。

分 组对照组(n=16)实验组(n=16)P学生满意度(7.57±0.77)(8.96±0.83) 0.001教师满意度(7.02±0.59)(9.24±0.75)<0.001

3 讨论

住院医师规范化培训是一名医学生变身为合格临床医师的必经过程，如何在有限的时间内快速提高妇产科住院医师培训的效果，使他们掌握必要的临床知识，获得更精湛的临床操作技能、更好的诊疗思维、拥有良好的医患沟通能力一直是妇产科住院医师规范化培训教师不断追求的目标[4]。目前，临床上住院医师规培的教学方法多以传统的教师讲解为主，辅助参加教学查房、小讲课、疑难病例讨论、死亡讨论等教学活动，规培医师普遍感觉积极性不高，教学效果欠佳。

EBM即“遵循证据的医学”，于1992年由加拿大Gordon Guyatt首次提出，称之为“准确且慎重的应用已获得的研究依据来给予患者治疗措施”[5]。EBM提出的基础是解决临床问题，并强调必须基于当前最佳研究证据，即在临床实践中发现问题后，全面分析证据后找到最佳证据来指导疾病的诊断和治疗[6]。我们把EBM和CBL有机地结合起来，把循证医学的理念引入到病案讨论中来，培养了学员良好的临床思维能力和处理能力，大大提高了学习效率。

国内外目前已有较多的评价住院医师能力的方法，其中Mini-cex与DOPS是公认的较好的考核评价方法。Mini-cex是美国内科医学会推荐的一种评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具，1995 年首次应用，是集教学与考核为一体的新型临床培训方式，即由1名有经验的临床教师直接观察1名规培医师的医疗行为，如问诊、与患者沟通、体格检查、诊疗过程、诊断及鉴别诊断、处理等，观察结束后给予提问。教师将观察及询问所得给予即时回馈，并在结构式表单上依7个项目给予评量。内容包括问诊技能、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能、整体表现[7]。通过直接观察规培医师与患者之间的互动、操作等来评估规培医师知识的掌握程度，与患者的沟通情况、临床操作情况、以及综合素质等，同时进行及时有效的反馈，最大程度地帮助规培医师提高临床综合能力。Mini-cex可以随时随地进行测评，在门诊、急诊或住院患者中均可开展。这种测评工具可以激发规培医师的学习积极性，同时也在医德素养、人文情怀方面有了显著提高。DOPS的改良评分量表是专门针对如何提高操作技能的一项评估手段，在临床实践技能培训中应用广泛。对于妇产科规培医师来说，操作技能培训至关重要，DOPS可应用在各个环节，如门诊、急诊、病房。规培教师是考核中的“观察者”和“评判者”[8]。通过及时发现问题及反馈，最大程度地提高规培医师的妇产科临床实践技能操作能力。Mini-cex与DOPS结合是适应妇产科住院医师规范化培训的一项阶段性评估且学习的工具，是一种简易型的多次重点式评量工具，特别适宜定期应用于妇产科规培住院医师的教学与考核过程中，不仅能全面地评估规培医师的临床水平，更能提高其学习效率和积极性。

我们把EBM-CBL和Mini-cex与DOPS首次结合起来应用于妇产科规范化培训的实践教学中来，既适应了妇产科这门实践性和应用性很强的综合性学科的实际情况，又适应了规培医师的规范化培训要求。

此次研究，证明了EBM-CBL和Mini-cex与DOPS结合起来应用于妇产科规范化培训的实践教学，是一项成功的教学改革，通过该次教学改革我们发现：①EBM-CBL教学法是教师利用典型或者复杂病例引出话题，明显提高规培医师的学习兴趣，锻炼了其自己查找资料的能力，同时把EBM的理念贯穿进入CBL中，给规培医师营造一个平等、客观、公正的讨论模式，以事实说话，以根据说话，把规范诊疗的思路深刻印在规培医师的脑海中[9]。②通过EBM-CBL教学形式，使规培医师不仅将基础知识巩固、吸收、再输出，还大量吸取新的知识，大大提高其自我学习、自我思考及自我探索知识的能力。③Mini-cex与DOPS结合作为妇产科住院医师规范化培训的一项阶段性评估工具，它同时更兼顾教学效果。通过与患者一对一实时测评，与教师一对一实时反馈，不仅准确地评估了规培医师的临床诊治过程及医患沟通能力等，也极大地提高了其学习的积极性、主动性，以便于及时纠错、及时改正。④更为重要的是，Mini-cex与DOPS结合可以随时测评、不限制场合，这给规培教师带来了极大的便利。

该研究对EBM-CBL和Mini-cex与DOPS结合起来应用于妇产科规范化培训的实践教学进行评价，其与对照组相比，有显著的有效性，规培医师及教师的满意程度也非常高。但在具体的开展中还存在着一些问题：①为了保证考核评判的公正公平，必须对考核教师进行统一培训，同时选拔教师时要注意资质，建议具有丰富教学和临床经验的医师作为规培教师，接受Mini-cex与DOPS评估表流程的统一培训，并进行模拟考核，尽量减少因主观考核标准差异导致的偏倚[10]。②EBM-CBL方面，规培教师需要选择合适病例进行讨论，既有典型性，又有特色，能够涵盖妇产科某一领域的知识点，同时又有可圈可点的地方，值得进一步推敲。必须让规培医师通过此病例，掌握某一疾病的特点、诊疗规范流程、治疗方法、各自的循证医学理论及优缺点，同时提出自己的看法。③Mini- cex和DOPS结合的评价手段，需要与患者提前沟通，取得知情同意，特别需要注意规培教师问诊的关键细节补充，体格检查的复核，以及有创检查及操作的质量把关等，避免不必要的医患矛盾及纠纷产生。

综上所述，EBM-CBL和Mini-cex与DOPS相结合应用于妇产科规范化培训的实践教学法取得了良好的教学效果，能显著提高规培医师学习的主观能动性、临床操作能力、批判式分析问题的能力、医患沟通能力、综合解决临床问题的能力，同时还提高了团队合作精神及人文精神，值得在妇产科住院医师规范化培训临床教学中进一步推广。但也存在一些需要注意的问题，需要规培医师及规培教师进行不断调整，不断探索并努力改进，以达到更佳的教学效果。