“互联网+”教学模式在胰腺外科教学中的应用

任 超，王玺瑞，马振华，仵 正，马清涌，王 铮

西安交通大学第一附属医院肝胆外科， 西安 710061

医学生不同于其他以创新创业实践为导向的学生，“救死扶伤、治病救人”是医学科学赋予他们的神圣使命。高等医学教育作为知识创新和技术创新体系的基础，其责任在于培养具有创新精神和实践能力的高级专门医疗人才。既往“填鸭式”教学培养方式不能满足现阶段教育需求，尤其是不能满足现阶段医学生的基本需求。因此，在外科阶段如何能够利用器官整合的优势进行创新性教学显得尤为重要。

在外科疾病中，目前的临床教学强调适应是因为曾经存在不适应或不能很好的适应。医学生临床上胜任能力不足，尤其以胰腺教学中最为突出，表现在不能快速跟上临床节奏。其原因在于：手术相关学科在近一二十年快速发展，然而，目前国内高等医学教育外科实践大纲对此却难以体现；且较少涉及解剖和生理病理的相关内容，学生经常出现前学后忘，无法从根本上进行知识汲取。

随着“互联网+”教学模式的出现，它以丰富实用的教学资源、良好的教学互动以及灵活方便的学习方式，使得医学教学发生了巨大改变，学习效率得到大幅提升。“互联网+”概念最早出现在2015年政府工作报告中，即制定实施创新驱动发展战略纲要和意见,出台推动大众创业、万众创新政策举措,落实“互联网+”行动计划,增强经济发展新动力[1]。广义上“互联网+”是指互联网与各个产业相结合。而在教育领域，“互联网+医学教育”这种以学生为中心，结合互联网技术的教学模式，越来越被应用和推广。互联网技术的飞速发展，从某种程度上已经改变了外科教学的模式[2]，如电子病历、计算机模拟教学、慕课平台、学习型微信公众平台等，从而使外科教学摆脱在时间和空间上的限制。

1 胰腺外科教学的困难

1.1 教学资源不足

随着我国高等医学院校招生规模逐年扩大以及在职继续教育的发展，医学生的数量急剧增加[3]，而可供胰腺外科教学的典型病例很少。带教教师除了每日繁忙的医疗工作外，教学任务日益加重，留给教师准备的时间并不多。这是一个人所共知的老问题，也是一个较难解决的问题。

1.2 患者维权意识增强，医患关系紧张

随着医疗改革的不断深入，国家各项法律法规不断设立和完善，使得患者法制意识、维权意识逐渐提高，越来越多的患者拒绝充当临床教学的角色。这种示教病例不足，且拒绝充当教学角色的现状使得医患关系持续紧张。以往的床旁教学受到各种因素限制，教学工作很难展开，临床带教更多的是在教室或者办公室复习课堂教授的内容。因此，学生的理论知识无法很好地进行实践，影响了实践学习效果。

1.3 临床教学模式单一，自主学习能力差

传统的胰腺外科教学模式多为“看(学生看)—做(教师示范)—教(教师带教学生)”。在这种模式下，学生被动接受教师灌输的知识，学习兴趣不高、学习内容枯燥。对于上课时学过的知识很快就会忘记，更不能将理论知识应用到临床实践当中，限制了学生的临床思维和主动学习的能力。

1.4 胰腺疾病特点

胰腺疾病诊断往往无特异性表现，仅仅依靠体征和症状是远远不够的，需充分结合病史、实验室检查、影像学检查及活检才能做出最终诊断。因此，对医师要求相对较高。胰腺部分疾病(胰腺癌、急性重症胰腺炎)病情较为危重，并不适合充当教学。如重症急性胰腺炎患者往往合并多器官功能衰竭(MODS)，教师需要紧急处理和治疗，以防止病情的进一步恶化，没有时间带领学生进行示范性教学。然而，当病情得到控制后，学生再次询问患者病史或者查看病历时，患者无法准确描述发病情况，教师也不能再次在患者身上进行各种抢救时的操作。这种情况，学生往往很难体会患者病情的严重性，以及掌握重症急性胰腺炎的各项抢救原则，更多地停留在课本和教材当中，很难有机会亲身参与抢救的过程。考虑到胰腺疾病的复杂性，尤其是胰腺术后较多的并发症，带教教师不会让学生承担更多的临床工作，很多在胰腺外科实习的学生反映基本的外科操作技能和诊断能力未能得到很好的锻炼，希望有更多的手术操作和收治管理患者的机会。

2 互联网在胰腺外科教学中的应用

2.1 将知识点设计成微课

微课是当前微教学模式的典型代表，时长多在10 min以内，微课教学以微型教学视频为主要载体，针对某学科知识点或教学环节而精心设计的数字化学习资源包[4]，主要特点为短小精悍、直观形象、方便快捷。胰腺疾病临床表现错综复杂，需要掌握大量临床知识，同时学科实践性很强，非常适合进行微课教学。以胰腺外科常见的急性胰腺炎为例[5]探讨微课在胰腺外科教学中的应用。临床医师和学生通过从胰腺解剖结构、病理生理、发病机制、临床表现等方面对急性胰腺炎进行深入认识，从而达到对急性胰腺炎进行明确的诊断和治疗。带教教师可以将以上几个方面的内容以视频、3D模型、PPT等形式制作成微课，课件中包括大量图片、动画、拓展阅读的资源网址，同时，附加各种临床指南和实用手册等，形成急性胰腺炎的教学资源包，学生可以通过手机、平板电脑等下载该资源包，随时随地进行学习，最终以闭卷考试、操作技能考试以及平时实习表现成绩对微课的学习效果进行量化考核，不断改进微课内容，了解学生的理论和技能提升的程度进而优化课程设计。

2.2 教学过程设计为“翻转课堂”

翻转课堂(flipped classroom)，又称为颠倒课堂，是针对传统教学方法弊端，顺应教学改革潮流发展起来的一种新的教学方法[6]。从2011年我国开始对翻转课堂进行研究[7]，随着移动互联网以及智能手机的发展，进一步促进了该模式在全国的推广。这种教学模式以学生为主角，教师承担引导者和监督者的身份，可充分激励学生学习的热情。鉴于胰腺外科教学的种种困难，西安交大一附院肝胆外科教研组尝试将教学过程设计为翻转课堂：首先由带教教师在网上选择教学视频或者自行制作微课，学生课前自行下载观看学习；其次带教教师将全班学生进行分组，安排学习任务，课堂教授的主要任务是帮助学生答疑讨论，进行发散性思维，将课本上的知识点整理成系统的临床案例；最后，学生以组为单位在课堂上按照外科实际案例一起合作进行临床操作和案例分析，锻炼学生在不同临床情境下的知识运用能力以及外科基本操作，考验学生的团队合作能力，最终的成绩综合学生的提问答疑环节、实际操作环节、团队合作情况形成。通过微课学习、讨论总结、临床案例实践反馈验证临床知识，充分发挥翻转课堂的优势[8]。

2.3 手术直播平台

在胰腺外科，感兴趣的学生更多关注如何更简便地获取手术相关视频资源，同时能够获得胰腺手术训练的机会。近年来，随着医学信息化的不断发展，医院对网络化、数字化，智能化的要求也在不断提升[9]，手术直播、网络教学等结合互联网技术教学手段越来越受医院的重视。目前，各种手术直播平台(如术野直播、会议直播)，为对胰腺外科感兴趣的学生提供了非常好的手术观看机会。与此同时，越来越多的带教教师更加关注腹腔镜手术、机器人手术相关教学视频的录制、刻盘，或者上传至相关网站，让学有余力以及没有机会观看手术的学生拷贝与分享，让更多的学生产生对胰腺外科的兴趣，从而在未来选择从事胰腺外科工作。

2.4 建立教学微信及QQ群

应用微信和QQ等即时通讯软件辅助教学，建立各个学习组的微信群、QQ群，摆脱了传统课堂教授的时间和空间限制，学生可以随时随地向带教教师提问题。同时，增强了学生之间的沟通和团队合作能力。通过运用微信公众平台以及QQ群，带教教师能将视频、图片、文献等学习资源分享给群中学生，激发学生的学习潜力[10]。在微信公众平台中存储胰腺手术关键部位教学、普通外科基本技能操作以及录制完整的胰腺相关手术视频，通过微信公众号的推广，让更多的学生得到学习资源(如图1所示)。

图1 “iSurgery”公众号手术看台部分

2.5 培养临床技能及英语学习

外科教学很重要的一部分是让学生掌握最基本的外科操作技能，很多对外科感兴趣的学生苦于没有训练机会。为此，很多大型医院的胰腺中心已经在微信、QQ等平台发布了很多关于腹腔镜、临床基本技能的培训视频及考试，甚至可以通过考试获得相应的证书。然而，实际情况是很多学生考虑自身的学业繁忙，专注于考研、保研等，并不愿意参加相关培训，丧失了很多宝贵的学习机会。此外，由于学生的英语能力属于医学生学术能力的考查范围，使得部分教师不重视学生英语能力的培养，导致学生在实习结束后很多最基本英文专业名词的匮乏。带教教师应引导学生进行英语学习，并作为外科实习考核成绩的一部分，同时推荐各种英语学习资源，相信互联网上丰富的英语资料可以帮助他们学习英语，更好适应“互联网+”外科教学。

3 教学效果

随着“互联网+”教学模式在胰腺外科的逐步推广，微信公众号、微课、翻转课堂等方式逐步被应用到教学实践当中，取得了令人满意的教学效果。通过访谈、沟通、观察等各种方式，越来越多的学生反映能够熟练运用微信等软件，不仅在微信群里积极讨论学术问题，同时，主动关注各种学习型微信公众号，观看微课以及手术直播视频，自主学习积极性得到提高；在翻转课堂实践中，很多不善言辞和表达的学生在案例分析环节表现得非常出色，能积极与组员进行沟通，并且对课程设计提出非常宝贵的意见，人际沟通能力和团队协作意识得到大幅提升；观看完微课和基本操作视频以及参加技能培训后，学生反映自己的外科基本技能得到很大提高，对于带教教师交代的临床工作越来越有信心完成。随着学生外科素质和基本技能的提高，胰腺外科的带教教师也越来越愿意将临床工作交给学生锻炼，在旁边进行指导教学。这样不仅可以减轻其临床工作的负担，同时增加学生外科实际操作经验，而且优秀的学生可以起到带头示范作用，以激发更多的学生参加临床实践。但该模式仍然有一些需要改进之处[2]：第一，学生常常会迷失在丰富的互联网资源中，过多地借助各种多媒体资源，忽略了课本上最基础、最经典的知识；第二，优秀的微信公众平台较少，推广力度不大，微课、课程设置以及反馈系统并不完善，需要不断进行教学资源的整合，以满足各类学生的要求；第三，开放的互联网资源可能使学生偏离学习目标，需要教师正确的引导。

通过“互联网+”教学模式的实践，在胰腺外科实习的学生逐渐适应了临床节奏，解决了前学后忘的问题，改变了学习理念、方式以及习惯，其“创新及实践”能力和英语能力得到很大提高。当今，互联网的应用，需要不断优化平台的功能以及整合各种教学资源，这样才可以发挥更大作用。