老年慢性乙型病毒性肝炎患者心理困扰在觉知压力对睡眠质量影响之间的中介作用

姚悦 张会君 王东辉

(锦州医科大学 1护理学院，辽宁 锦州 121001；2附属第三医院)

乙型病毒性肝炎(简称乙肝)已经成为严重危害人类健康的全球性疾病〔1，2〕。我国乙肝患病率约为7.8%〔3〕。随着老龄化的加重，老年乙肝患者比重逐年增加〔4〕。研究显示〔5〕，慢性乙肝严重影响患者的睡眠质量。由于老年患者害怕传染给家人及担心疾病恶化加重家庭经济负担，无形当中加重了老年慢性乙肝患者的觉知压力；而长期处于较高的觉知压力水平，就会给患者的心理造成严重的困扰。已有研究〔6〕证实老年患者觉知压力与其睡眠质量呈正相关。Wang等〔7〕研究结果证实，老年患者的心理困扰与其睡眠质量呈正向关系。但老年慢性乙肝患者觉知压力、心理困扰与睡眠质量之间关系的研究较少〔8〕。本研究假设心理困扰是觉知压力对睡眠质量影响的中介变量，在此基础上验证中介效应的存在，为提高老年慢性乙肝患者的睡眠质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1对象 2018年2～12月，应用分层抽样方法，在辽宁省沈阳市、大连市、锦州市、朝阳市各随机抽取两家三甲医院，在被抽取的医院中共随机抽取老年慢性乙肝患者700例，共发放调查问卷700份，回收有效调查问卷640份，有效回收率为91.4%。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合2000年发布的《病毒性肝炎防治方案》中相应的诊断标准；(3)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)有严重并发症；(2)有精神、神经问题，不能进行言语沟通。纳入患者中男185例，女455例。学历：本科134例，大专及以下506例；病程50～70年，平均(60.8±10.7)年。

1.2工具 (1)一般资料调查表：由研究者自行设计，内容包括患者的年龄、性别、病程、学历等人口学资料。(2)睡眠质量调查表〔9〕：主要评价患者睡眠质量情况，主要由主观睡眠质量、入睡时长、睡眠持续时间、睡眠效率、睡眠困扰、睡眠药物使用、日间功能紊乱等7个维度共19个条目组成，量表总得分0～21分。本研究中该量表Cronbach α系数为0.935。(3)中文版觉知压力问卷〔10〕：评价患者觉知压力情况，包括失控感和紧张感2个维度，共14个条目，总分14～70分。调查量表的总得分越高表明患者的觉知压力越明显。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.898。(4)心理困扰调查表〔11〕：用于评价患者心理困扰情况，由抑郁和焦虑2个维度、10个条目构成，每个条目得分为1～5分，量表总分10～50分，总得分越高提示心理困扰程度越重。该量表Cronbach α系数为0.852。

1.3质量控制 调查员为10名大三医学本科生，实施调查前，研究者向调查员进行相关知识训练，所有调查问卷以匿名方式回收。调查前，调查员向被调查的患者解释调查的目的及调查问卷的填写要求。调查过程中，被调查的患者如果对问卷内容有歧义，调查员要现场解释，保证调查对象充分理解问卷内容。

1.4统计方法 使用SPSS20.0软件。老年慢性乙肝患者觉知压力、心理困扰与睡眠质量之间的关系使用Pearson相关分析；老年慢性乙肝患者心理困扰在觉知压力和睡眠质量之间的中介作用使用AMOS19.0进行分析，心理困扰的中介作用应用回归分析和结构方程模型进行检验。

2 结 果

2.1老年慢性乙肝患者觉知压力、心理困扰与睡眠质量及相关性 老年慢性乙肝患者睡眠质量总得分为(5.9±0.8)分，觉知压力总得分为(25.2±8.1)分，心理困扰总得分为(18.9±7.1)分。睡眠质量与觉知压力呈正向相关关系(r=0.452，P<0.001)，睡眠质量与心理困扰之间呈正向相关关系(r=0.344，P<0.001)，觉知压力与心理困扰之间呈正向相关关系(r=0.314，P<0.001)。

2.2心理困扰的中介效应分析 考虑到性别、年龄、病程因素可能会影响结果，因此，以睡眠质量为应变量，以性别、年龄、病程为自变量，建立方程1；将各预测变量进行标准化，以睡眠质量为应变量，觉知压力为自变量，建立方程2；以心理困扰为应变量，觉知压力为自变量，建立方程3；以睡眠质量为应变量，以觉知压力和心理困扰为自变量，建立方程4。结果显示，觉知压力可以正向预测睡眠质量(β=0.315，P<0.001)；觉知压力可以正向预测心理困扰(β=0.454，P=0.002)；觉知压力、心理困扰同时预测睡眠质量时，觉知压力和心理困扰的预测作用均显著(β=0.343，P=0.001；β=0.152，P<0.001)。这说明觉知压力对睡眠质量有直接和间接作用，即心理困扰在觉知压力对睡眠质量之间起部分中介作用。见表1。

表1 心理困扰作为中介变量的回归分析结果

2.3心理困扰作为中介变量验证结果 构建老年慢性乙肝患者觉知压力、心理困扰与睡眠质量之间的结构方程模型，使用Bootstrap验证心理困扰的中介作用，结果显示，χ2/df=0.982，GFI=0.968，AGFI=0.939，NFI=0.952，RFI=0.934，IFI=0.964，TLI=0.958，CFI=0.976，RMSEA=0.049。使用Bootstrap法对老年慢性乙肝患者心理困扰在觉知压力对睡眠质量之间的中介作用进行检验，结果显示，觉知压力对睡眠质量的间接效应、直接效应、总效应的95%置信区间均不包括0，因此，心理困扰的部分中介作用结构方程模型成立，且部分中介效应为0.156，占总效应的33.19%(0.156/0.470)，心理困扰中介效应分析结果见表2，结构方程图见图1。

表2 心理困扰中介作用分析结果

箭头上数字表示标准化回归系数图1 心理困扰在觉知压力与睡眠质量之间的中介模型

3 讨 论

本研究结果显示，老年慢性乙肝患者睡眠质量得分高于戴悦等〔12〕的调查结果。赵英凯等〔13〕证明，睡眠质量超过5分即存在睡眠障碍。由于慢性乙肝在临床上属于不可逆性疾病，同时还具有传染性，老年慢性乙肝患者害怕疾病恶化加重家里经济负担，同时也害怕疾病传染给家人，因此生活中谨小慎微，长此以往就会导致睡眠质量下降。刘榕华等〔14〕的研究结果也证实慢性乙肝患者的睡眠质量远低于正常人。本文调查结果显示，老年慢性乙肝患者觉知压力高于冯金铭〔15〕的调查结果。当前对于觉知压力的研究较少，因此，本研究探讨减少觉知压力对老年慢性乙肝患者睡眠质量的影响可以为提高慢性乙肝患者的睡眠质量提供新方向。本研究结果显示，老年慢性乙肝患者心理困扰总得分高于徐玉红等〔16〕的调查结果。慢性乙肝极易发展成肝硬化、肝癌，并且慢性乙肝导致的肝硬化、肝癌的生存率很低，因此，老年慢性乙肝患者将长期承受严重的心理困扰。

本研究结果显示，觉知压力可以正向预测睡眠质量，即觉知压力感大的老年慢性乙肝患者睡眠障碍就会越严重。这与曹识宇等〔17〕的研究结果一致。有研究结果显示〔18〕，觉知压力可以正向预测心理困扰，多元回归分析结果显示，觉知压力和心理困扰可以共同预测睡眠质量。这充分说明老年慢性乙肝患者心理困扰是觉知压力与睡眠质量的中介变量，即觉知压力一方面可以直接影响睡眠质量，另一方面也可以通过影响心理困扰，进而影响睡眠质量。

由于老年慢性乙肝患者自觉压力很大，长期担心病情加重或出现并发症，害怕疾病恶化给家庭带来沉重的经济负担，长此以往老年患者就会出现睡眠障碍；另一方面，慢性乙肝导致患者压力增大的同时，也会给患者的心理造成阴影，时间一长，慢性乙肝患者就会出现严重的心理困扰。长期存在心理困扰的患者，如果不能够及时将困扰消除，就会出现心理疾病。有学者研究证实〔19〕，长期承受心理疾病的患者，大部分会出现睡眠障碍。因此，老年慢性乙肝患者不单是觉知压力影响睡眠质量，同时也会通过觉知压力影响心理困扰，进而影响睡眠质量。因此，要想提高老年慢性乙肝患者的睡眠质量，一方面社区医护人员应尽量降低其觉知压力感，如定期向慢性乙肝患者进行疾病的宣传，如慢性乙肝患者可以做哪些运动及疾病的传播方式等内容，从而降低老年慢性乙肝患者的觉知压力，进而提高睡眠质量。另一方面，也可以通过降低慢性乙肝患者的觉知压力感降低其心理困扰，进而减弱觉知压力对于睡眠质量的影响。

综上所述，老年慢性乙肝患者的心理困扰在觉知压力对睡眠质量之间起到中介作用。后续研究还要探索这种中介作用的机制，同时针对老年慢性乙肝患者的睡眠质量构建积极心理干预策略，提高其睡眠质量。