国家和广西壮族自治区医养结合相关政策

韦小飞 彭蓉 覃娴静 庞婷 吴升华 冯启明

(广西医科大学信息与管理学院，广西 南宁 530021)

根据广西统计局报告〔1〕， 2017年广西65岁及以上人口为486.06万人，占常住人口比重9.95%，是典型的老年型结构，而广西每百位老年人拥有床位数仅有2.3张，由此可见，广西老年人的养老服务需求远未得到满足。“医养结合”政策的出台，是为了应对我国亟待解决的老龄化问题，目前国内学者主要对医养结合模式进行研究，地区政策性研究较少。为探讨已出台的医养结合政策所存在的不足，本文收集了国家和广西壮族自治区有关医养结合的政策文本，并总结其他学者的政策研究成果，从医养结合所涵盖的服务主体、服务客体、服务提供方式、服务内容、项目费用、支付方式和支撑体系七个方面进行政策比较，对政策的完整性、协调性和可行性〔2，3〕进行分析，发现存在问题并提出相关建议，为政策的完善提供参考。

1 政策文本收集

国家和广西的政策文本来自政府部门、卫生健康委员会、民政部门、发展改革委员会等官方网站。部分广西文本来自卫生与健康大会文件汇编。

政策文本收集步骤：(1)检索关键字：医疗卫生与养老服务；医养结合；养老；养老服务；养老机构；养老产业；健康服务业；民政事业；医疗卫生服务体系。(2)文本筛选：阅读检索获得的政策文本，根据政策文本内容和医养结合的相关性，纳入符合标准的政策，将不相关或参考价值较低的政策剔除。(3)文本精读：精读最后筛选出的政策文本，根据医养结合涉及的七个方面内容对国家和广西政策进行比较分析。

2 国家有关政策演变

2011年，国办发〔2011〕60号〔4〕文件提出我国社会养老服务体系的三个有机组成部分，既居家、社区和机构养老。2013年，国家将三种养老方式准确定位，提出要建成一个全面养老服务体系〔5〕。这标志着政府正在推动养老事业的产业化发展，供给主体由服务机构扩展为“服务体系”〔6〕。到2014年，国家给出了养老机构内部设立设置医务室和护理站需要达到的标准〔7〕，有效推动医疗和养老机构间的融合。2015年，国办发〔2015〕84号〔8〕文中提出了医养结合的发展目标和重点任务，并给出相关保障措施，为我国的医养结合发展指明了方向，是医养结合发展的标志性文件。2016年，民发〔2016〕52号〔9〕文件出台，旨在为医养结合服务机构的设立提供便利。此外，国家在出台有关医疗服务业、老龄事业、中医药事业、民政事业和健康服务业等文件中都提及有关医养结合的内容。

3 政策内容分析比较

3.1服务主体 即“医养结合”服务提供方。根据国家和广西的文件，医养结合服务的提供方可以包括养老机构申请开办的老年病医院、康复医院、护理院、中医医院、临终关怀机构等，也可在机构内设立医务室或护理站〔10〕。同时还包括社区卫生服务中心和居家养老服务中心，或是由资源丰富的公立医院转型的康复、老年护理等接续性医疗机构，医院内设置的老年病科等。此外，对于床位较少的养老机构，广西还鼓励其设立康复中心。国家文件中有关机构人员设置配备标准如表1。

表1 国家“医养结合”服务相关提供机构的人员配置标准

3.2服务客体 服务客体即服务对象，在(国办发〔2011〕60号〔4〕)文件中，经济困难、年龄较高、独自居住、行动不便等生活水平较低的老年人会得到优先保障，然后再兼顾全体老年人的养老服务需求。同样，在推进医疗卫生和养老服务结合的文件中，提供服务的对象也具有针对性，根据各类老年人不同的养老需求，可以总结出服务提供的对象主要为居家养老、社区养老和机构养老的老年人〔8,14〕。不同的是范围有所扩大，服务对象从2011年的由“三无，五保”等重点扶持老年人群扩大到2015年的采用不同形式进行养老的老年人，老年受众更为多样。

3.3服务提供方式 养老服务可分为三种类型：居家、社区和机构养老服务〔4〕。三种类型功能定位不同，对应的服务方式也有所不同。居家养老以上门服务为主，起到一般日常照料和生活保健的功能。社区养老服务主要对象是家庭无法进行日间照护的老人，它还针对城市和农村两个不同类型实行了不同服务提供方式。机构养老侧重于设施建设，主要为残疾和半残疾等生活不能自理的老年人提供专业服务，从生活照料到紧急救援，实现机构的一体化功能。

国办发〔2015〕84号〔8〕文件中，社区里重病、失能或行动不便的老年人是国家鼓励医疗和护理人员为其提供基本的医疗服务的主要对象。为了促进医疗服务融入基层社区和家庭，政策对和老年家庭进行签约的医疗人员给予支持。此外，国家还将医师多点执业延伸到养老领域中，鼓励医师到养老机构、老年照料机构内设的医疗卫生机构为老年人提供医疗服务〔15〕。

相同的，广西也积极引导执业医师、护士和技师等相关专业人员到养老机构进行多点执业。在支持将服务延伸至社区和家庭方面，广西提出了更细化的方针。其中包括将养老服务家庭化和社区化、发展嵌入型社区养老服务中心、通过设立家庭病床等方式，为生活不能完全自理的老人提供长期护理服务。

3.4服务内容 在2017年民政部出台的《养老机构服务质量基本规范》〔16〕中，提到了养老机构服务的基本要求、服务项目与质量要求，从主要的医疗、护理、康复服务到基本的照料、娱乐、安宁、卫生和通讯等服务，详细地罗列了老年人在养老服务机构中应该得到的服务。而医疗机构向老年人提供服务则以《全国医疗服务价格项目规范》(2012版)〔17〕中所规定的服务项目为参考〔3〕。

国家和广西在出台的有关医养结合的文件〔8，14〕中，均鼓励医疗卫生机构、养老机构、医疗养老联合体等各类服务机构以各种方式向老年人提供服务。其内容包括但不限于基本的医疗和护理服务，保健和心理服务、文化和娱乐服务等，鼓励内容的合理性和丰富性。从文件见中可以总结出，医养结合机构所提供的服务应该涵盖预防、保健、治疗、康复、护理和临终关怀等一系列内容〔18〕，从而逐渐形成一个系统、完全的医养结合服务体系。

此外，广西还积极推动服务的社区化和家庭化。例如体检、上门巡诊、健康咨询、中医保健、精神慰藉和提供辅助生活器具等，服务内容更加具体且人性化。同时，广西倡导的家庭病床服务也给出了相应的支付措施，使该项措施的真正实施得到保障。

3.5项目费用 在《全国医疗服务价格项目规范》(2012年版)〔17〕中，包含了与医养结合有关的医疗、护理服务项目的收费标准〔3〕，国家标准以此作为参考。

广西物价局对医疗服务项目价格也做出明确的规定，并要求不同级别医院按照规定价格的不同比例执行。《广西医疗服务项目价格表》〔19〕中，有关的项目价格包括健康档案费、出诊费、家庭病床费、坐浴费和护理费。以下项目为一级及以下医疗机构的价格标准：建立健康档案2.7元/次，健康咨询3.2元/人，疾病健康教育1.3元/人次；出诊费：副高及以上职称11元/次，中级及以下职称6.9元/次；家庭病床费：家庭巡视5.2元/次，家庭病床建床费6.7元/次，家庭病床巡诊费5.1元/次；坐浴1元/次；护理费：特级护理2元/h，一般专项护理3.5元/次，Ⅰ级护理5元/d，Ⅱ级护理4元/d，Ⅲ级护理2元/d。

3.6支付方式 医养结合的主要支付方式是长期护理保险制度,该制度在我国尚未发展成熟，部分地区“医养结合”服务的费用主要由基本医疗保险来支付。根据国家规定，只要条件符合，医养结合中相应的医疗和护理服务项目费用同样可以由基本医疗保险来支付〔20〕。此外，老年人自己购买的健康、养老保险、意外伤害险等商业保险也可作为一种支付方式。广西除了参照国家文件给出的意见实施外，对于住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的病人给出了相应的支付方针，相应的费用可按照一定的比例从基本医疗保险基金中支出。

目前我国长期护理制度还处于初步探索阶段，但是通过城市试点，长期护理制度的保障范围、参保对象、项目费用、待遇支付等政策体系已经初见雏形〔21〕。广西也提出要建立起多层次长期护理保障体系，探索可行的服务项目、质量标准、相关规范和机制〔14〕。

3.7支撑体系 由政府各部门组成的支撑体系是确保医养结合工作顺利进行的重要保障，在国卫办家庭发〔2016〕340号〔22〕文件和桂政办发〔2016〕82号〔14〕文件中，国家和广西均对涉及医养结合工作的有关部门做出了详细的指示。首先，主要的部门包括卫生健康部门、民政部门和医保局，负责医疗卫生和养老服务的资源对接，资格准入，执业登记，医保定点机构的纳入及有关长期照护医保基金的统筹。其次，还有发展改革部门、财政部门、老龄工作部门及国土资源等部门，负责解决“医养结合”在国民经济中的发展规划、财政资金的投入、入住医养结合机构老人的合法权益和机构建设的土地问题。除此之外，还包括中医药管理部门和教育部门，负责养老服务和中医药、民族特色医药适宜技术的推广，医养结合相关学科的建设和人才培养。

广西除了紧跟国家的发展规划以外，还对养老机构设置医疗机构实行协议管理，并且在审批环节上进行精细把控，同时还要对机构的建设进行合理规划，并推行模式化管理。此外，在医养结合产业建设方面，广西还根据自身的区位优势，结合区域内不同生态、气候和文化等特点，通过一个综合改革核心区，四个示范区的布局，大力发展养老产业和服务业，规划建设 “候鸟式”养老群落、旅游度假、滨海疗养和特色药品保健的老年医养结合服务管理产业链，更具地方特色。

4 政策评价

4.1完整性 通过相关政策分析，国家和广西在推动医疗卫生与养老服务结合的政策较为完整，囊括了医养结合政策涉及的七个内容，但也存在部分不足。服务主体大致相同，从医疗、养老、康复、护理到安宁照护，服务提供方较为全面，并对机构的准入设置了标准。服务对象按照我国老年人的不同需求进行分类，覆盖范围更广，符合社会实际。在服务提供方式方面，广西在国家的基础上做了细化，并给出更具体的意见。服务内容上虽然有养老机构质量规范作为参考，但医养结合缺乏符合自身特点的服务内容和相应的考核标准。同样的，符合老年人护理需求的医养结合服务项目尚未建立，而以医疗服务项目为参考的标准则存在费用过低问题。在支付方式方面，国家试点城市已有运行模式，广西医养结合的试点正在不断探索，长期护理制度仍有很大的发展空间。在明确各个部门职责、协调机制和监察督促方面，国家和广西均对相关部门均做出详细安排。而广西在此基础上，以自身的地区特色和优势资源为支撑，规划了独具一格的区域性医养结合产业。

4.2协调性 在制定层面的协调性上，需要主要的职能部门建立起良好的沟通协作机制，各司其职一同制定政策。国办发〔2015〕84号〔8〕文件由国家卫生与健康委员、民政部、人力资源社会保障部、等部门合作制定，确保了政策制定的协调性。广西有关医养结合内容的政策文件多由民政厅牵头发布，卫生计生委则主要负责配置卫生资源。其中由卫生计生委和民政局联合发文的有桂卫家庭发〔2017〕1号〔23〕，在为老年人提供便利医疗服务问题上则是卫生计生委牵头发布桂卫家庭发〔2017〕2号〔24〕，广西部门间的协作在广度和深度上有很大提升空间。

在政策结构的协调性上，服务内容，项目费用和支付方式与其他的四个内容不协调。医养结合政策的服务内容和项目未建立起规范的参考标准，且费用过低。支付方式则多以基本医疗保险为依托，没有独立的筹资方式和支付体系，造成政策间的不平衡。从政策内容来看，专门面对社区养老和居家养老的老人的政策尚不完善，部分政策中虽都积极鼓励医疗卫生和养老服务向社区和家庭延伸，但缺乏独立的方案〔18〕。广西在国家政策基础上做出了细化和发展，积极推动基本医疗服务向社区和家庭延伸，如家庭病床政策等，并给出了相配套的费用支付方式建议，这对于社区养老、家庭养老方式的发展有较好的促进作用。

在与环境的协调性上，医养结合政策是根据我国人口老龄化的国情，切实结合老年人的服务需求而出台〔25〕，适应国民经济的发展，能够积极推动养老服务的产业化发展，促进就业，与政治、经济社会的发展相协调。而广西的“一核四区”的发展规划则是根据地区内的经济水平、环境地貌和区位优势而建立的模式，符合地区发展需求。因此，可认为国家和广西政策的环境协调性较好。

4.3可行性 目前出台的政策给出了医养结合的几种方式，鼓励各地探索发展符合自身发展的医养结合模式，可行性较好。同时，根据卫医政发〔2009〕86号〔26〕文件的规定，医师可在同一地区的进行多点执业。国家和广西都鼓励医疗人员为家庭老人提供相应的服务〔8,14〕，虽然家庭不属于医疗机构，但医师可以通过出诊的方式为居家养老的老年人提供医疗服务，这为医疗服务融入养老机构、社区和家庭提供了便利。

但是部分政策的可行性还有所不足。首先，政策内部结构的缺位降低了政策的可行性。与医养结合相对应的服务内容没有具体的参考，尤其是专业的老年护理项目，而部分老年人自理能力较差，对护理服务有强烈的需求，这会加大政策执行的阻力。

其次，相关配套政策的不完善阻碍了政策的实施。一是长期护理制度尚未建立，医养结合服务缺乏合适的支付手段，家庭的费用负担过重〔27〕。二是过低的服务价格与劳动价值形成了强烈的冲突，降低了医护人员提供服务的积极性，大大限制了医疗资源进入到社区和家庭。

最后，是医养结合服务供给侧的结构性不足限制了产业的发展。一是部分养老服务覆盖率较低，一部分老人无法享受养老服务。二是医养结合相关资源严重不足，如日间照料、康复中心等机构数量、床位及专业的老年医疗护理人员等资源无法满足当前老年人的服务需求〔28〕。三是医养结合的产业化发展尚未成熟，没有形成一个完整的运作体系，如专业的服务机构、老年医疗保健产业、特色旅游产业及项目园区等。

5 建 议

5.1完善顶层设计，打破组织壁垒 首先，顶层设计是指导政策执行的风向标，国家应平衡机构养老、社区养老和家庭养老的发展，对于政策涉及较少的养老方式给予一定倾斜，提高政策的协调性〔29〕。同时，要解决医养结合中资源下沉问题，通过完善相关配套政策，建立相应的奖励机制等方式，或尝试鼓励将多点执业纳入相应的考核机制，推动优质资源下沉。其次，要优化医养结合各部门之间的协作机制，打破组织壁垒，在政策制定和执行中深度融合〔30〕，拓宽合作视野，将医养结合工作质量提升至更高层次。最后，还应该完善监督和目标评价体系，对医养结合相关工作的进度和过程进行考核，并对完成的工作进行质量评价，保证任务的顺利完成〔31〕。

5.2优化服务供给侧结构，推动医养结合产业化发展 目前我国医养结合的服务供给远不能满足老年人日益增长的养老需求，一是因为养老机构的数量和床位数量上存在一定程度的不足，老年人无法入住养老机构。二是由于专业的老年医疗、护理人员缺乏，目前的护理人员水平较低，仅能提供一般的生活照料〔32〕。三是医养结合产业体系尚未建立，各地区的区位优势、资源优势得不到发挥。因此，要加快供给侧的结构性优化，根据老年人的服务需求，对医疗资源和养老资源进行整合，推进医疗卫生、养老服务机构的转型融合，达到资源的最大化利用。在人才培养方面，发挥医科院校的学科优势，建立起医养结合的教学实践基地，搭建专业人才培养的平台〔33，34〕。最后，通过医养结合的项目融合，结合地区优势资源和特色文化，打造完整产业链条，为政策的推行创造良好的外部环境。

5.3重视试点示范功能，探索可行的长期护理筹资模式 经过国家医养结合试点城市的不断探索，部分地区对医养结合模式的发展已逐渐成熟，在部门协同、资源统筹和项目规划方面积累了一定的经验。因此应该抓好试点城市的示范功能〔35〕，总结发展经验，学习优秀成果，逐步推广，全面铺开。并根据各地的自身特点，去建立特色鲜明、可行性高且符合自身发展的医养结合项目〔36〕。此外，要加快我国长期护理制度的建设步伐〔37〕，根据我国基本医疗保险制度和医养结合的发展现状，结合部分地区的成功经验和国外的优良成果，探索优良可持续的筹资方式和支付方式，建立起切实可行的长期照护制度〔38〕，减少政策执行的阻力。

5.4提高医护人员待遇，调动积极性 提升医护人员的服务费用，乃是调动医养结合相关资源向社区和家庭流动的重要动力。但是从国家和广西的政策文件可以看出，与医养结合相关的医疗服务项目费用过低，不能体现医务人员的服务价值，这大大限制了医务人员的主动性。且国家和地区在政策上都积极引导医疗和护理人员为社区和家庭老人提高服务，但报酬过低则严重影响了服务的提供。虽然目前我国医务人员的劳动服务费用已经得到提高，但与真正实现医护人员的劳动价值还有很大差距。因此，要切实提高医养结合服务提供者的待遇，使之与劳动价值相对应，从而提升医疗、护理人员向社区和家庭提供服务的积极性，促进医养结合的发展。