轻度血管性认知障碍影响因素分析

陈红霞，邱晓雪，李世文，宋彦丽，武一平，林杰

随着我国人口老龄化社会的来临，卒中已经上升为死亡的首位原因，而急性缺血性卒中占全部卒中的70%～80%[1]。国内的研究发现，卒中后非痴呆性认知障碍发生率高达48.91%，血管性痴呆发生率为32.05%[2]。卒中后认知障碍不仅影响患者的生存率，而且对患者的日常生活能力及社会功能造成严重影响。轻度血管性认知障碍（mild vascular cognitive impairment，mVCI）具有可干预性，本研究通过对mVCI患者的临床资料进行调查，对mVCI的影响因素进行分析，以期能够早期识别其发生发展的相关危险因素，为临床防治提供指导意义。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 纳入2015年8月-2018年10月收治于邯郸市第一医院神经内科病房的急性缺血性卒中患者。

纳入标准：①符合2015年中华医学会发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》版中缺血性卒中的诊断标准，并经CT或MRI检查确诊的患者[3]；②发病14 d内；③无明显智力障碍和语言理解障碍，能配合完成各种量表测评。

排除标准：①有失语，严重视力、听力障碍，严重肢体功能障碍，昏睡、昏迷、谵妄等意识障碍，严重焦虑抑郁及精神分裂症，癫痫等无法完成相关量表测试的患者；②本次发病前已有认知障碍主诉的患者；③患有严重系统性疾病，如充血性心力衰竭、呼吸衰竭、甲状腺功能减低、胃大部切除术、维生素B12缺乏症等；④拒绝进行相关量表测评者。

收集研究对象的临床资料：①一般资料和临床资料：性别、年龄、文化程度、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、卒中史；②实验室资料：患者于入院后第2天清晨空腹采集静脉血，送医院检验科进行空腹血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Hcy等检测。

1.2 量表测定 入选患者于发病后第12±2天，由统一经过量表培训的神经内科医师完成Hachinski缺血指数量表、简易精神状态检查表（mini-mental state of examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）测评和匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）测评。

1.3 认知功能诊断及分组 依据2011年中华医学会发布的《血管性认知障碍诊治指南》中关于mVCI的诊断标准及MMSE、MOCA评分标准将入组患者分为认知正常组和mVCI组[4]。mVCI标准为：主诉或知情者报告患者有认知损害，客观检查也有认知损害的证据，MoCA评分＜27分，MMSE评分21～24分，且Hachinski缺血指数量表≥7分；日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻微损害；不符合痴呆诊断标准。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0软件进行统计，对定量资料进行正态性检验，符合正态分布的定量资料采用表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布则用中位数和四分位数表示，两组间比较采用秩和检验。定性资料采用频数及构成比来表示，两组间比较采用χ2检验。对单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，探讨mVCI的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较结果 共有205例患者纳入研究，其中mVCI组97例，男性69例，女性28例，平均年龄60.97±4.94岁；认知正常组患者108例，男性86例，女性22例，平均年龄59.96±4.89岁。两组的年龄、性别构成、BMI差异无统计学意义；既往饮酒史、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、卒中史及入院后生化指标LDL-C、HDL-C、空腹血糖水平等方面差异无统计学意义；mVCI组文化程度较认知正常组低，既往吸烟史、高血压、糖尿病比例较高，Hcy、TG、TC水平较高，PSQI指数总分较高，两组差异有统计学意义（表1）。

2.2 多因素分析结果 将单因素分析具有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归模型，结果显示，Hcy水平升高和主观睡眠质量差（PSQI指数）是mVCI发生的独立危险因素，而文化程度高是mVCI的保护性因素（表2）。

3 讨论

卒中的影响不仅包括急性期的脑损伤，还包括卒中后焦虑抑郁、认知障碍、睡眠障碍等影响患者日常生活水平的共病。一项Meta分析指出，首次卒中后幸存的患者有10%会在一年内出现痴呆，1/3以上的复发型卒中患者会发生痴呆[5]。目前，血管性认知功能障碍已成为脑血管疾病研究的热点问题。但是目前由于卒中后认知障碍的诊断标准尚不完全统一，不同研究的结果和结论并不统一。

本研究中，多因素分析显示高Hcy是mVCI的独立危险因素。既往较多的研究均显示相似的结果[6-8]；在脑小血管疾病患者中，高Hcy血症对轻度血管性认知功能障碍也具有预测价值[9]。目前关于Hcy导致认知障碍的病理机制尚不明确。有动物实验研究发现，Hcy增加了基质金属蛋白酶的活性，并且与脑微出血的发生显著相关，同时行为测试显示，存在脑微出血的小鼠有显著的认知缺陷[10]。还有研究认为，Hcy可能通过损伤血管内皮、影响脂质代谢、氧化应激、激活血小板、促进血管平滑肌细胞增殖等多种途径导致脑小动脉硬化，造成脑白质脱髓鞘、腔隙性脑梗死、小血管周围间隙扩大或脑萎缩等脑损伤，从而引起认知功能下降[11]。Hcy还可能通过神经毒性作用损伤脑血管，引起神经元凋亡和神经功能损伤，从而影响患者认知功能[12]。

表1 单因素分析结果

表2 多因素Logistic回归分析

即使在相同脑损伤情况下，卒中后认知障碍在不同患者之间也存在较大差异，文化程度是解释这些差异的一个潜在因素。Sylvia Villeneuve等[13]研究发现，接受过高等教育的人群记忆力损伤较小。最近的一项研究报道，高教育水平是认知功能的保护因素[14]。本研究也显示高教育水平是mVCI的保护性因素。但研究的结论并不完全一致，一项荟萃分析显示，虽然既往研究发现教育水平与血管性认知障碍相关，但其影响很小[15]。

研究显示，睡眠障碍相关症状在认知障碍患者中较常见，其中睡眠呼吸暂停及快速眼动期睡眠行为障碍在血管性认知障碍中更为常见[16-17]。最新报道指出，社区老年人睡眠质量差及活动量减少与其认知能力下降有关[18]。还有研究表明改善患者睡眠质量可能成为早期改善患者认知功能及预防痴呆的一项重要干预措施[19]。本研究结果显示，mVCI组和认知正常组均有不同程度的睡眠质量问题，但mVCI组夜间睡眠质量更差，提示较差的睡眠质量可能加重患者认知损害。

本研究采用的是横断面调查方法，为单中心较小样本量的研究，需进一步进行前瞻性研究、随访研究评估mVCI的危险因素及干预性治疗措施。

【点睛】本文对mVCI相关影响因素进行单因素和多因素分析，结果显示血浆Hcy水平、教育程度及睡眠质量与mVCI的发生有关。