循环血清生育酚结合蛋白对妊娠糖尿病的早期预警价值

吕 娜 王红玫 冉约曼 荣贵川

妊娠糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)是妊娠过程中常见的并发症之一，表现为妊娠期间发生的糖代谢异常。GDM者由于体内能量代谢紊乱，可增加相关风险，如胎儿羊水过多、早产、宫内感染、巨大儿、畸形儿以及新生儿呼吸窘迫综合征等，同时GDM患者产下胎儿成年后发生血脂异常和肥胖的风险较非GDM明显增加[1]。目前认为，某些原因可引起胎盘缺血，引起生长发育受损，释放一系列细胞因子进入循环可引起肥胖、GDM和血脂异常等一系列内分泌代谢失调表现[2]，并可进一步增加心血管事件发生风险[3]。GDM患者需要早期治疗，减少高血糖状态对胎儿和产妇的损伤，因此早期诊断或预警非常重要。生育酚结合蛋白(Afamin)又称维生素E结合蛋白，是一种由肝脏合成和分泌的糖蛋白，其浓度与代谢综合征的发生风险以及胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)程度密切相关[4]。且妊娠状态下，母体Afamin水平升高会增加胎儿血管发育畸形等风险[5]。目前对于妊娠早期Afamin水平与GDM发生的相关性研究报道较少。本研究综合分析789例孕妇糖耐量结果，并检测早期妊娠和中期妊娠时孕妇血清Afamin浓度水平，为Afamin在GDM中的应用价值提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

2016-01-2018-03期间于本院产检的789例孕妇，根据孕24-28周75g 糖耐量实验结果，将其分为GDM组(n=59)和非GDM组(n=730)。GDM组根据是否需要胰岛素干预再分为饮食亚组(n=41)和胰岛素亚组(n=18)。GDM诊断符合2012 年美国糖尿病学会(ADA)制定的诊断标准[5]。纳入标准：(1)首次妊娠；(2)妊娠早期(0-12周)和妊娠中期(12-28周)时留取静脉血，检测Afamin水平。排除标准：(1)合并恶性肿瘤；(2)孕前有甲亢、高血压、糖尿病等慢性疾病；(3)经产妇；(4)患有自身免疫性疾病。GDM组与非GDM组年龄、孕前身体质量指数(BMI)、血压(收缩压、舒张压)未见明显差异(P>0.05)，见表1。本研究中所有受试者均签署同意书，研究方案经本院伦理委员会审批通过。

表1 两组基线资料比较

1.2 Afamin水平检测

所有纳入孕妇分别于妊娠早期和妊娠中期时抽取空腹静脉血5ml，4℃、3 000转/min离心30min，留取上清液，置于-80℃保存待检。采用ELISA试剂盒(江莱生物，货号：0-025156)测定血清Afamin的浓度，操作步骤严格按照说明书进行。并计算中期妊娠与早期妊娠Afamin差值(△Afamin)。

1.3 胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能计算

所有纳入孕妇在妊娠中期时进行稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)和胰岛β细胞功能计算。HOMA-IR=空腹胰岛素×空腹血糖/22.5。胰岛β细胞功能评价指标包括β细胞功能指数(HOMA-β)、血糖曲线下面积(PGAUC)、胰岛素曲线下面积(INSAUC)和早期胰岛素分泌功能指数(△I30/△G30)，HOMA-β=20×空腹胰岛素/(空腹血糖-3.5)，PGAUC=空腹血糖/4+餐后30min血糖/2+餐后1h血糖×0.75+餐后2h血糖/2，INSAUC=空腹胰岛素/4+餐后30min胰岛素/2+餐后1h胰岛素×0.75+餐后2h胰岛素/2，△I30/△G30=(餐后30min胰岛素-空腹胰岛素)/(餐后30min血糖-空腹血糖)。血糖和血清胰岛素检测由本院检验科完成。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组血糖、胰岛素水平比较

GDM组血糖水平(空腹、餐后30min、餐后1h和餐后2h)和胰岛素水平(空腹、餐后30min、餐后1h和餐后2h)均明显高于非GDM组(P<0.05或P<0.01)，见表2。GDM组内比较，胰岛素亚组空腹胰岛素水平明显高于饮食亚组患者(P<0.01)，其它指标两亚组间无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表2 GDM组和非GDM组血糖、胰岛素水平比较

注：与非GDM组比较，1)P<0.05，2)P<0.01

表3 饮食亚组与胰岛素亚组血糖、胰岛素水平比较

注：与饮食亚组比较，1)P<0.01

2.2 各组血清Afamin、IR和胰岛β细胞功能指标情况

GDM组早期妊娠Afamin、中期妊娠Afamin、△Afamin和HOMA-IR水平均明显高于非GDM组(P<0.05或P<0.01)，而HOMA-β、INSAUC/PGAUC和△I30/△G30水平均低于非GDM组(P<0.05或P<0.01)，见表4。GDM组内比较可见，胰岛素亚组患者早期妊娠、中期妊娠Afamin和△Afamin均明显高于饮食亚组患者(P<0.05)，见表5。

表4 GDM组与非GDM组血清Afamin、IR和胰岛β细胞功能指标比较

注：与非GDM组比较，1)P<0.01

表5 两组血清Afamin、IR和胰岛β细胞功能指标比较

注：与饮食亚组比较，1)P<0.05，2)P<0.01

2.3 血清Afamin对GDM预警的ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示，各指标对GDM预警价值的AUC波动在0.734-0.880，其中△Afamin最高为0.880，95% CI为0.833-0.927，cut-off值为16.23mg/L，敏感度为85.92%，特异度为83.06%。各指标对胰岛素亚组GDM预警价值的AUC波动在0.726-0.861，其中△Afamin最高为0.861，95% CI为0.811-0.911，cut-off值为19.42mg/L，敏感度为82.92%，特异度为80.14%。见图1、图2、表6。

图1 血清Afamin对GDM预警的ROC曲线分析

表6 血清Afamin对GDM早期预警价值分析

图2 血清Afamin对胰岛素亚组GDM预警的ROC曲线分析

3 讨 论

GDM是妊娠状态下血糖代谢异常的一类特殊并发症，可进一步造成体内脂质代谢异常，引起内皮细胞功能受损和氧化应激等一系列损伤[6]。本研究选择Afamin作为切入点，发现GDM患者在妊娠早期和中期两个观察时间点循环Afamin水平均明显升高，有助于GDM的早期预警。

本研究共纳入了789例孕妇，其中59例为GDM患者，GDM的发生率为7.48%，与近年来国内报道的GDM相关流行病学相符[7,8]。本研究发现GDM组孕妇在妊娠早期和中期时Afamin水平均明显高于非GDM组孕妇。进一步的组内比较可见，HOMA-β等胰岛相关指标在单纯饮食控制GDM和胰岛素治疗GDM孕妇之间无明显差异，但是饮食亚组孕妇在妊娠早期和中期Afamin水平明显低于胰岛素亚组孕妇，通过比较两个时间点的波动差异亦可见到相同的变化趋势。Afamin基因位点位于人体染色体1q21-22，共包含了8个外显子。以往的研究已证实Afamin与糖尿病密切相关，动物实验发现通过基因工程敲除大鼠Afamin基因后，大鼠胰岛素敏感性显著提高，推测循环Afamin浓度升高可能是造成IR的重要原因之一[9]，但病理机制尚未阐明，可能是因为Afamin通过激活NOD样受体家族3(NLRP3)炎症小体，进一步活化半胱氨酸天冬氨酸特异蛋白酶1(Caspase-1)，上调白细胞介素-1β(IL-1β)的表达，最终加重IR、炎症损伤和氧化应激损伤[10]。妊娠状态下，机体内环境发生剧烈变化，尤其是GDM状态下，糖代谢紊乱，Afamin水平明显升高，造成进一步加重内环境紊乱。GDM患者Afamin水平升高的可能机制需要进一步研究。值得注意的是，有研究发现GDM患者经过6周的维生素E补充治疗后，新生儿黄疸发生率明显下降[11]，而GDM患者在孕期补充维生素E有助于改善血糖和血脂水平[12]，这些研究结果均提示孕期补充维生素E有益。而本研究结果则提示，作为维生素E的结合蛋白，Afamin水平升高与GDM发生相关。这可能是由于Afamin具有独立于维生素E以外的作用，也有可能是Afamin对不同亚型维生素E结合程度有差异，还需要进一步研究证实。

GDM可造成孕产妇和胎儿的病死率上升，也会增加胎儿畸形以及出生后出现2型糖尿病、肥胖和心血管疾病的风险[13]。因此需要早期预警，早期干预。本研究通过ROC曲线分析发现无论是早期还是中期妊娠，Afamin浓度均对GDM和胰岛素亚组GDM孕妇有着较高的预警价值，且△Afamin预警能力最高。妊娠过程中机体内环境变化迅速，单纯通过一次检测很难灵敏而特异的预测某一疾病的发生风险，通过不同孕期的动态浓度分析则更加精准。目前关于GDM这一特殊人群的循环Afamin水平相关报道较少，国外Tramontana等[14]学者报道的一项大样本研究，该研究共纳入了4 948例孕妇，其中GDM孕妇209例，结果发现GDM患者Afamin水平明显升高，若Afamin水平超过65mg/L，则并发GDM的风险增加1.07倍。该研究结果与本文大致相同，但也有些差异：(1)研究人群的差异，本研究纳入均为汉族，而Tramontana学者研究为欧洲奥地利人群；(2)人群年龄不同，本研究中孕妇平均年龄低于Tramontana学者研究人群；(3)Tramontana研究中的对照组为BMI相同的孕妇人群，而本研究由于样本有限，并未进行BMI对应的队列研究。今后需要大样本、多中心的研究进一步验证。

综上所述，本研究发现循环Afamin水平有助于早期预警GDM的发生，其中△Afamin预警价值最大。

◀