“您好，您的药品已送达!

Yasmin Gagne＆Burt Helm

HIMS是一家脱发和勃起功能障碍（俗称“阳痿”）药物的在线零售商，它将“恢复青春与活力”的承诺装在一个简单的米色盒子里，邮递到顾客手上。盒盖内侧用无衬线字体写着：“未来的你会感谢现在的你。”

打开盒子，你会看到一个象牙色的布袋和瓶子，瓶子里装着药片、口香糖、药膏、喷雾剂、洗发水（视具体订单而定），似乎还散发着一缕檀香？

“如果我们能让药物治疗体验的每一个点都变得美妙，效果可能会好很多。”安德鲁·迪登（Andrew Dudum）说道。他在这家成立两年的公司担任CEO，该公司销售伟哥Viagra）、希爱力（CiAIis）和保法止（Propecia）等处方药的非专利版本，以及声称可以防止早泄的喷雾剂等非处方药。他补充说：“Hims的顾客会收到很多惊喜。”他们在盒子里附上有趣的信件、蜡烛，偶尔还会有古龙水香味的纸条，以强化药物递送的多感官体验。“传统医疗体系无法让你露出笑容。”即使是最老练的药剂师也不得不承认，直到现在，处方药的配药过程还没有任何开箱经验可言。

过去几年，Maverick CapitAI、凯鹏华盈（Kleiner Perkins）

和Forerunner Ventures等风投公司向在线初企投入约5亿美元，以期从美国人每年约610亿美元的处方药支出中分得一杯羹。而他们的做法是让买药这件事更便利，更低调，甚至还带着一点乐趣。今年1月，Hims在C轮融资中筹集了1亿美元，估值达到12亿美元。去年秋天，Hims推出了姊妹品牌Hers，供应处方痤疮药物、女性性欲增强剂、避孕药、抗焦虑药物以及头发强化剂。据报道，另一在线品牌Ro已从FirstMark和InitiAIizedCapitAI等公司筹集了1.76亿美元，估值5亿美元。该公司旗下有三个子品牌：Roman针对男性性健康，Zero针对戒烟，Rorv治疗更年期症状等。避孕初创公司Nurx已向投资者筹集了4100多万美元，更有切尔西·克林顿（Chelsea Clinton）坐镇董事会。总部位于旧金山的Lemonaid HeAIth公司成立于2013年，是这一行业的先驱，目前销售针对十几种不同病症的药物，包括唇疱疹和抑郁症。

在很多方面，这些在线药品销售商代表了直销模式的典范：他們选择一种商品（非专利药品），简化购买过程，精心包装，然后加价出售，通常是通过每月订阅的形式。（和许多新兴直销型初企一样，这些公司为了争取新客户也在不停“烧钱”。）这类似于Dollar ShaveClub和Glossier等公司在剃须刀和化妆品行业的做法，但这些远程医疗初企不是绕过传统的零售商，而是跳过了实体药店，用在线测试取代现场医生检查，有时通过视频或电话，但通常只是采用在线问卷和简短的邮件沟通。Lemonaid的联合创始人兼CEO保罗·约翰逊（Paul Johnson）说：“作为消费者，我们已经习惯了几乎所有的在线服务。如果在临床上是合适的，并且方法得当，那我们为什么不选择在线医疗呢？”

目前，Hims和它的同类公司保持着简单的做法：他们专注于使用副作用发生率较低的药物治疗少量低风险的疾病，而且他们提供的服务往往价格低廉，患者无需医疗保险也能负担得起。但支持者认为，该模式可以发展成一种强大而灵活的工具，用于针对各种慢性病开出药方并销售药物，甚至吸引大型制药公司进入电子商务领域。毕竟，这些公司为了说服消费者购买其药物，已经花费了数百亿美元。

这种做法尤其适合今天的美国人，他们中有一半以上患有某种慢性病，而且越来越不愿拜访初级保健医生。凯撒家庭基金会（KaiserFamily Foundation）一项民意调查显示，在18岁至29岁的人群中，仅45%的人拥有初级保健医生，原因往往是缺乏条件或没有医保。从某层意义上讲，提供相对便宜的药物和在线医疗咨询能够简单解决医疗体系的某些弊端。但随着这些初创企业的成长及其模式的普及，医疗保健领域的力量平衡可能发生深刻转变，财力雄厚的科技初企和制药公司将对病人的药物决策施加越来越大的影响，而医生们只能被迫守在（虚拟）收银台旁，沦为安全检查员。

“下一位病人。”

44岁的马修·罗伯森（Matthew Roberson）是一位家庭医生，曾在达拉斯诊所工作。如今作为一名零工医生，他每天在内华达州帕伦普公寓的办公桌前坐下，登录Hims在线门户网站，查看系统给他匹配了哪位顾客。

他首先查看系统扫描的身份证，确保证件有效，并且顾客来自他已取得执业执照的五个州之一。（他还检查了照片是否与用户上传的其它照片相似。）接下来，他会查看患者针对一份详细医疗问卷给出的回答，看看此人同时服用了哪些药物。如果需要他开脱发或痤疮药，他会再次查看病人的照片。如果是开治疗勃起功能障碍的药，他会确认其是否有心脏病史或其它并发因素。如果有什么不清楚或存在什么问题，他会给病人发信息。否则，他会通过在线门户网站建议治疗方案，并提供有关药物的信息。如果病人同意治疗计划，罗伯森就会批准该处方，然后继续治疗下一位病人。（据他估计，他批准了大约70%的患者请求。）初步审核大概需要三到五分钟。他通常每小时查看15到20个病人的病历（包括想要更新处方的人），每个月工作150到180个小时。

用监管机构的行话来说，这种交流构成了所谓的“建立医患关系”一一这一先决条件至少可以追溯到1951年，当时国会修订了《食品、药物和化妆品法》（Food，Drug，and Cosmetics Act），将某些药物列为可能不安全的药物，必须在医学专业人士的建议下方可服用，这个建议也就是处方。那时，患者通常会和开处方的医生见面。自远程医疗兴起以来，各州医疗委员一直在努力界定这种关系如何以虚拟形式存在。少数几个州要求医生和病人通过电话或视频通话进行互动。有些州则简单地要求任何网络评估都必须与物理评估的质量相匹配。总的来说，监管机构越来越友好，允许医生在没有任何实时互动的情况下开药。（联邦政府仍然禁止开具大多数管制药品的远程医疗处方，包括阿片类药物。）

对很多人来说，通过在线问卷获取处方和传统流程一样严格，而且非常相似。赖在丹佛市的内科医生乔纳森·特里姆（Jonathan Treem）表示：“开类似勃起功能障碍药物的处方是相当依靠算法的：必须回答10个问题，确保患者的安全，然后医生负责说，好的，祝你好运。”

然而，许多健康倡导者担心，直销型制药公司助长了一种草率甚至是交易性质的医患关系。在某些情况下，这种关系始于消费者将药物加入在线购物车。“现在，最主要的互动是直接发生在企业和消费者之间，前者鼓励消费者服用其药物，获取巨大的经济利益，而后者接触这些网站时并不具备充足的医学知识。”宾州大学医学伦理与健康政策助理教授马修-麦考伊（Matthew McCoy）说，“要求处方的意思，是让你和医生交流，作为这方面的专家，医生会根据你的特殊需求为你提供建议。所以，人们担心企业可能会把医生推到治疗过程的后端。”

持怀疑态度的人表示，鼓励人们在网上寻求专业处方，会阻碍他们线下就医，让医生全面评估自己的健康状况。“有了这些服务，病人会自我诊断、选择治疗方案、提出要求，而我担心医生可能只是照本宣科。”达特茅斯学院医学与媒体中心主任史蒂文·沃洛辛（Steven Woloshin）说，“作为一名医生，我的职责是帮助患者做出最好的决定。不一定是药物治疗……有时可能是非药物选择，或者仅仅是几句宽慰的话。”

直销型远程医疗公司借用了硅谷的套路，声称它们只是在促进患者和服务于第三方“医生网络”的医生之间的互动，从而避开针对治疗决策的批评。“我们是一个把病人与医生和药剂师连接起来的医疗平台，不是制药商。”Ro联合创始人兼CEO扎卡里亚·雷塔诺（ZachariahReitano）表示。为了开具处方，Hims与一家名为Bailey HeAIth的外部公司合作，该公司每小时付给医生120至150美元。而Ro则与多家医生网络合作，后者向医生按诊付费，不管最终是否开具处方。但值得注意的是，Ro的主要医生网络Roman Pennsyivania MedicaI与直销品牌共享办公空间，其所有者兹维·多伦（TzviDoron）担任Ro的临床主任。

这种安排既方便又划算。虽然在产品营销方面，制药商面临着FDA（美国食品药品管理局）的严格监管，但药物平台在药物推广方面拥有灵活性，尤其是未获FDA批准的非适应症用途。盐酸舍曲林（sertrAIine）是抗抑郁药左洛复（Zoloft）的非专利版本，最常用于治疗焦虑和抑郁，这也是经FDA批准适用的病症。然而，Roman和Hims却把盐酸舍曲林作为一种非常规的早泄治疗药物推向市场。今年3月，Hims的姐妹品牌HerS在社交媒体上发布了一则广告，把获FDA批准用于治疗高血压的B受体阻滞剂普萘洛尔（propranolol，俗称“心得安”）包装成治疗表现焦虑的药物。（“准备赴一场重要约会，你是否紧张不安？说话颤抖，手心出汗，心跳加速？心得安都能帮你止住。”）这则广告在不经意间鼓励人们使用处方药，以使自己表现更文雅（这一用途尚未获得FDA的批准）。它在社交媒体上引发了强烈反响，但FDA未有任何回应。（当《快公司》咨询有关此类企业的监管问题时，FDA建议我们上网查阅它的政策。）

“这些企业是把正常生活医学化，还是在填补患者需求的空白？”俄亥俄州立大学莫里茨法学院研究FDA法律和政策的助理教授帕特里夏·泽特勒（Patricia Zettler）问道。南卫理公会大学专攻FDA法律的教授内森·科尔特斯（Nathan Cortez）承认，这些公司似乎正在“把日常难题转化为可以治疗的医学问题”，而宣传药物非适应症用途的广告往往夸大了好处，掩盖了风险。“在过去几十年里，针对制药公司的非适应症宣传行为，FDA已经收取了数十亿美元的罚款。”他说道。但是，直销型初创公司处于一个法律灰色地带：“它们不是制造商，不负责贴标签，也不是医疗从业者。它们并不符合受FDA监管的任何实体的描述。”至少目前是如此。

与此同时，科尔特斯认为，执行广告标准的联邦贸易委员会（FederAI Trade Commission）更有可能控制这些初创企业的营销行为。但它还有很长一段路要走。为了吸引新顾客，直销型远程医疗公司在社交媒体、电视和纽约地铁系统上投放了数亿美元的广告。Hims与说唱歌手Snoop Dogg等名人合作，在电视上推广其服务;它的地铁广告以形象生动的仙人掌为特色。Ro设计了有趣的广告语，比如“你肯定不需要阳痿药，但你的‘朋友在打听。”这些信息通常与问题和症状有关，你可能曾惴惴不安地在搜索框里输入这些问题。性障碍？脱发？焦虑？抑郁？点击购买，药到病除。在这种背景下，医学成为了一种在线营销形式。而医生，无论其薪酬结构如何，属于哪家公司，都只是购买渠道中的又一個步骤。

几年前，连续创业家希德·维斯瓦纳坦（SidViswanathan）正在寻找一个新项目。2011年，他把自己的创业公司Cardmunch（一款转录名片的移动应用）卖给了领英网（Linkedln），在这家社交网络公司担任产品经理。他对远程医疗很感兴趣，于是在领英网输入了“药剂师和创业公司”这两个词，找到了位于加州东圣何塞的药剂师乌马尔-阿夫里迪（Umar Africi）的资料。阿夫里迪自称是“狂热创业分子”。他们从2015年开始互传信息，并很快意识到，当时开始筹集风险资本的直销型医药公司会需要幕后的产品配送服务。2016年12月，他们推出了在线药店Truepill。

今天，Truepill的身份是药剂师和配送中心，服务资金雄厚的互联网药品销售商，包括Hims、Lemonaid和Nurx。该公司可在全美50个州持牌配药，并在旧金山东湾、布鲁克林和英国经营仓库，使其能够在美国各地销售药物，很快还将进入欧洲各国。（即使是享有社会化医疗服务的男性也希望迅速、低调拿到阳痿药物。）目前，它正在开发更多功能。今年8月，Truepill推出了自己的医生网络，为任何希望直接面向消费者销售处方药的人提供一站式服务。

现在，维斯瓦纳坦将目光投向更大的合作伙伴：制药企业本身。他说：“打开电视，看到一段药品广告，或者发现制药商派出数百名销售代表，单独拜访医生，你会感到难以置信……这是20年前的做法了。”他希望说服大型厂商“不要把500万美元浪费在电视广告上，请选择更智能、更可衡量的广告渠道，直接进入远程医疗领域，推动价值500万美元的业务。”在他看来：“下一波药品制造商将考虑如何直接面向消费者，如何真正掌握这种与患者的关系。”

这波巨浪正在逼近。《美国医学协会杂志》（JoumAI of the American MedicAI Association）最近一项研究表明，2016年，制药公司在直销广告上花费了60亿美元，而1997年的投资总额是13亿美元，同时，它们也开始直接面向消费者销售。NAIpropion制药公司通过contravecom网站向患者供应减肥药Contrave（盐酸纳曲酮与盐酸安非他酮的缓释片），该网站使用了位于菲尼克斯的医生网络和Upscript药房，其销售额目前占据该药品总销售额的12%。今年4月，TherapeuticsMD开始销售Bijuva雌激素疗法，它通过该药物网站与一个医生网络建立了联系。目前。这家制药公司正在考虑与Truepill等平台合作，进一步推动销售。TherapeuticsMD总裁约翰·米利根说（John Milligan）说：“我们认为这些模式对整个行业非常有利。”就连大型制药公司也在试水：辉瑞通过Pfizer Direct网站销售伟哥（但患者必须自带处方）。

Sprout制药公司生产女性性欲药物阿迪依（Addvi），在寻找客户时，它采取了一种更加便于搜索的方式。女性担心自己性欲低下，于是上网寻求治疗方法时，可能会偶然发现riqhttodesire.com网站。该网站给出了一个多项选择题测试。如果被测试者表示希望改善性生活，测试结果就会把她引导至Sprout制药公司的页面，鼓励她填写一份问卷，并安排一次49美元的医生电话问诊，可开处方。但该网站没有说明：阿迪依在获得批准前曾两次被FDA否决，有些专家也质疑其有效性。达特茅斯学院的斯蒂芬-沃罗辛（Steven Woloshin）表示：“我希望女性在服用这种药物前能先看看数据。它的好处是微乎其微的，但危害可能是巨大的。”Sprout公司CEO辛迪·埃克特（CinavEcKert）对他的评估提出了异议，她引用了三项经同行评审的研究，其根据三种结果评估了该药物的有效性，并发现有所改善。她说：“在每—次结果中，阿迪依都科学地证明了自身的有效性。”当《快公司》试图通过Sprout网站购买阿迪依时，服务于Firefly XD网络的医生并未提供该药物疗效的任何相关信息。

处方流程全面走向网络化，制药公司并不是唯一可能获益的巨头。去年6月，亚马逊斥资7.53亿美元收购了邮寄处方药的PillPack。PillPack已允许医生应患者要求在線上传处方。不难想象，它也可以整合医生网络，加快整个流程。米利根指出：“如果亚马逊也这么做，可以预见，沃尔格林（WAIgreens）和CVS等其它公司也会加入进来。”

那医生变成了什么？约瑟夫·金斯贝里（Joseph Kingsbery）是纽约一名胃肠科医生，为K HeAIth担任了几个月的顾问。K HeAIth是一家新兴公司，采用人工智能驱动的远程医疗方法（算法分析病人症状，然后将诊断结果提交给人类医生审阅）。金斯贝里说，虽然他很喜欢为这家公司提供咨询服务，甚至帮它招募医生，但这段经历让他确信，他绝对不想从事远程医疗工作。坐在电脑前，查看身份证，打勾确认，“我对这个根本不感兴趣。”他说，“我喜欢接待患者，和他们互动。”