TIPS术中运用Viatorr支架与模拟Viatorr支架的回顾性研究

杜 恒， 陈拥军， 徐建玉， 奉 镭， 刘天宇， 刘 杰， 姚 勇

遂宁市中心医院消化内科，四川 遂宁 629000

经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)能有效降低门静脉压力，从而在静脉曲张性出血及难治性腹水上被广泛运用[1-2]。目前国内使用较多的是Fluency覆膜支架，但术后分流道失效率较高[3]。2015年TIPS专用支架Viatorr支架在我国上市，2017年《经颈静脉肝内门体分流术专家共识》[4]提到Viatorr支架在TIPS术中的运用，相关研究[5-6]表明，Viatorr支架在解决支架狭窄及阻塞方面有着重要意义。目前Viatorr支架在我国临床运用时间较短，相关报道不多，本研究对我院使用Viatorr支架及模拟Viatorr支架行TIPS术患者的临床效果进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年7月至2018年2月在遂宁市中心医院行TIPS术患者的临床资料。纳入标准[7]：(1)急性食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EGVB)及EGVB二级预防；(2)难治性腹水[8]：限盐及强化利尿药物治疗1周以上或治疗性放腹水，腹水无治疗应答反应。排除标准：(1)严重右心功能衰竭；(2)广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤；(3)肝性脑病。最终纳入41例患者，男26例，女15例，年龄(51.6±10.0)岁。其中乙型与丙型病毒性肝炎26例，酒精性肝病10例，布加综合征2例，不明原因肝硬化3例；术前Child-Pugh分级A级8例，B级25例，C级8例；EGVB患者34例，难治性腹水患者7例。按其术中使用支架类型分为Viatorr支架组(n=14)和模拟Viatorr支架组(n=27)。

1.2 主要手术设备与器材数字减影血管造影系统Artis Zeego(德国Siemens公司)、Rups-100穿刺系统(美国Cook公司)、Viatorr支架(美国GORE公司)、Fluency覆膜支架和Luminexx裸支架(美国Bard公司)。

1.3 手术步骤常规消毒铺巾，局部麻醉后，行右侧颈内静脉穿刺，置入导丝，在X线透视下，将Rups-100穿刺系统导入肝右静脉，穿刺门静脉分支，并行门静脉造影及测压，用弹簧圈或组织胶栓塞曲张的胃冠状静脉。用6 mm×60 mm球囊预扩张分流道，Viatorr支架组采用Viatorr支架(0.8 cm×6 cm×2 cm)，远心端覆膜部分开始于门静脉和肝实质的汇合处，近心端到达肝静脉下腔静脉入口处[4](见图1)；模拟Viatorr支架组先释放直径0.8 cm Luminexx裸支架1枚，近心端标准同上，远端进入门静脉主干约2 cm，再采用直径0.8 cm Fluency覆膜支架1枚重置并覆盖分流道肝实质段及肝静脉(见图2)。支架放置成功后再次给予球囊扩张分流道并行门静脉造影及测压，退出导管，导丝及血管鞘后加压包扎穿刺点。

图1 Viatorr支架造影图Fig 1 Radiography of Viatorr stent

图2 模拟Viatorr支架造影图Fig 2 Radiography of simulation Viatorr stent

1.4 术后处理及随访术后1周常规限制蛋白饮食，使用乳果糖通便，白醋保留灌肠，补充支链氨基酸，以及门冬氨酸鸟氨酸降血氨，不常规使用抗凝药及预防性使用抗生素[9]。术后1周，第1、3、6、12个月采用彩超测量支架腔内血流速度[7]及腹腔积液情况。支架中的血流速度<90 cm/s或>250 cm/s提示有分流道失效[10]的可能性，并行直接门脉造影进一步证实，根据情况给予分流道扩张及修复。采用肝硬化腹水分级与分型标准[11]与West-Haven分级标准[12]分别对患者腹水与肝性脑病进行评估。

2 结果

2.1 基本情况Viatorr支架组与模拟Viatorr支架组患者性别、年龄、病因、术前Child-Pugh分级及治疗原因进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 门静脉压力变化情况两组术后门静脉压力较术前均降低，Viatorr支架组较模拟Viatorr支架组下降明显[(13.0±1.9)mmHgvs(11.6±1.2)mmHg]，差异有统计学意义(P<0.01)(见表2～3)。

表1 两组患者基线资料比较Tab 1 Comparison of baseline characteristics between two groups

表2 两组手术前后门静脉压力比较Tab 2 Comparison of portal pressure before and after operation between two groups mmHg

2.3 手术相关情况两组共34例EGVB患者术后出血停止，止血率均为100%，7例难治性腹水患者6例腹水有缓解。Viatorr支架组手术用时短，两组差异有统计学意义(P<0.05)。8例患者出现分流道失效，均发生在模拟Viatorr支架组，最短出现在术后1个月，其中4例肝静脉端、1例门静脉端形成“盖帽”，2例分流道中部与血管壁形成“成角”，1例分流道内血栓形成，8例患者均行球囊扩张或支架重置术[7]建立正常分流道，其中1例因术后合并肝衰竭死亡，两组分流道失效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。17例患者发生肝性脑病，发生率41.5%，发生时间在术后1周至1年不等，术后1个月内发作较多(64.7%，11/17)，少数患者1年内反复发作(11.8%，2/17)，Ⅰ～Ⅱ期占82.4%(14/17)，两组肝性脑病发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。1例患者在术后第6个月出现肝性脊髓病，发生率2.4%，两组肝性脊髓病发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 两组患者门静脉压力差值和手术相关指标比较Tab 3 Comparison of portal pressure difference and operation indicators between two groups

2.4 死亡相关情况术后1年死亡率7.3%(3/41)，死亡病例均为难治性腹水。其中，术后4个月死亡1例，术后10～11个月死亡2例(见图3)；肝功能Child-Pugh分级B级1例，C级2例；腹水缓解2例，无缓解1例；分流道正常2例，失效1例；死亡原因为消化道出血合并肝功能衰竭1例，肝性脑病合并肝功能衰竭1例，肝性脑病合并肝性脊髓病1例。顽固性腹水、肝性脊髓病、肝衰竭与死亡的双变量关联性分析有相关性(P<0.01)(见表4)。两组间术后1年死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见图4、表3)。

图3 总体累积生存率Fig 3 Total cumulative survival rate

图4 两组患者的累积生存率Fig 4 Cumulative survival rate between two groups

影响因素死亡生存相关系数P值顽固性腹水(例,有/无)3/04/340.619<0.01肝性脊髓病(例,有/无)1/20/380.563<0.01肝衰竭(例,有/无)2/10/380.806<0.01

3 讨论

Viatorr支架在我国上市以前，一些学者常采用双支架模拟Viatorr支架行TIPS术。模拟Viatorr支架需分别释放2枚支架，无定位标记，操作难度较大，而Viatorr支架为两段式设计，有环状分段标记，术中定位准确，操作简单，释放过程用时较短，这个优点可减少术中透视，从而减轻射线带来的伤害。在本研究中，急诊手术[7](大量出血后72 h内)占56.1%(23/41)，缩短手术时间对降低急诊患者手术风险有重要意义。Viatorr支架顺应性好，而模拟Viatorr支架因自身弹性回缩逐渐伸直，容易形成“成角”和“盖帽”，这也可能是Viatorr支架较模拟Viatorr支架在降低门静脉压力及保持分流道通畅上更具优势的原因。SAAD等[13]报道Viatorr支架术后1年通畅率为89%，丁智锋等[14]报道Viatorr支架术后6～17个月首次通畅率为95.5%，而本研究暂无发现Viatorr支架失效病例，这可能与样本量小有关，是本研究的不足之处。本研究中，1例使用Viatorr支架患者术后行彩色多普勒血流显像(CDFI)及Sonovue微泡对比增强超声(CEUS)检查均判断分流道失效，但行门静脉造影提示分流道血流正常，这可能与Viatorr支架材料及设计的特殊性有关，还有待进一步研究。因此，门静脉造影仍是判断分流道是否失效的金标准[7]。

本研究的TIPS术后肝性脑病发生率与李伟之等[15]报道的43.8%相近，但高于丁智锋等[14]报道的12.9%。在本研究中，TIPS术后肝性脑病发病率高可能与多数患者术后高蛋白饮食及不规范使用利尿剂有关，其中15例患者经过内科治疗病情缓解，有效率88.2%，说明TIPS术后肝性脑病多数是可控的。目前肝性脑病已成为影响TIPS术疗效的重要并发症之一[16]，为了更好预防肝性脑病的发生，围手术期应特别关注肝性脑病的诱发因素及对患者进行健康教育。肝性脊髓病为TIPS术后少见并发症，一般从下肢轻微乏力进行性发展为双下肢痉挛性瘫痪，且病变不可逆，TIPS术后肝性脑病是肝性脊髓病发病的危险因素之一[17]。本研究TIPS术后肝性脊髓病发病率与WANG等[18]报道的1.89%相近，该病例术前诊断难治性腹水，术后1周～6个月反复出现肝性脑病，第6个月出现双下肢痉挛性瘫痪，术后第11个月死亡。TIPS术后肝性脊髓病的发生可能与大脑白质纤维束参与发病机制有关[19]。肝性脊髓病预后差，早期肝移植是治疗该病的唯一有效方法[20]。美国肝病研究学会报道,难治性腹水患者TIPS术后1年生存率为48%～76%[16]，与本研究的57.1%(4/7)相似。TIPS术治疗难治性腹水的最佳门静脉压力梯度(portal pressure gradient，PPG)不明确[4,16]，且腹水还受肝肾功能、营养状况、激素水平等多因素影响，以上原因均可能导致其预后差。本研究中2/3的死亡病例出现肝衰竭，这与王昌明等[21]的一项关于TIPS的前瞻性研究相近。因此，在TIPS术围手术期需警惕顽固性腹水、肝性脊髓病、肝衰竭这些危险因素。

综上所述，Viatorr支架和模拟Viatorr支架治疗EGVB疗效均显著，Viatorr支架在降低门静脉压力、减少手术用时及保持分流道通畅方面优势更明显，且未增加相关并发症的发生率。相信Viatorr支架在临床上的运用会越来越普及，相关的临床疗效研究还需长期进行。