白癜风的外科治疗进展

王旭超 李剑 林尽染

[摘要]白癜风是皮肤科常见的一种色素脱失性皮肤黏膜疾病，发病原因可能和神经内分泌、遗传、细胞毒性、氧化应激、自身免疫和生化等因素有关。白癜风治疗困难，临床上常用的治疗方法有口服或外用糖皮质激素、免疫调节剂、中医中药、光疗以及外科手术等。近年来，随着对白癜风发病机制的不断深入研究，治疗上许多新技术、新药物层出不穷，特别是随着细胞培养技术和组织工程技术的发展，外科手术移植的方法给白癜风的治疗带来了新的希望。本文就近年来白癜风的外科治疗进展综述如下。

[关键词]白癜风;治疗;外科方法;新技术

[中图分类号]R758.4+1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）11-0171-03

Abstract： Vitiligo is a common pigmented skin and mucous membrane disease in dermatology， for which the pathogenesis may be related to neuroendocrine， genetics， cytotoxicity， oxidative stress， autoimmune and biochemical factors. The treatment of vitiligo is difficult， and the commonly used clinical treatment methods include oral or external glucocorticoid， immunomodulator， traditional Chinese medicine， phototherapy， as well as surgery and so on. In recent years， with the continuous in-depth study of the pathogenesis of vitiligo， many new technologies and drugs have emerged. Especially with the development of cell culture technology and tissue engineering technology， surgical transplantation has brought new hope for the treatment of vitiligo. In this review， the progress of surgical treatment of vitiligo in recent years is summarized. 

Key words： vitiligo; treatment; surgery; new techniques; review

白癜風根据病期，可以分为进展期和稳定期;根据分型，可以分为局限型、节段型、寻常型和混合型，其中寻常型包括散发型、泛发型、面颈型、肢端型和黏膜型。白癜风的外科治疗即手术治疗，适用于对药物治疗和光疗无效的稳定期白癜风患者，对非手术治疗不敏感的皮损，如：口唇、手足及生殖器等部位，或者暴露部位的皮损也可采用外科治疗[1]。白癜风外科手术方法主要包括手术切除（含皮肤扩张和皮瓣转移）、皮肤磨削和自体皮肤移植。手术切除和磨削针对面积较小的白癜风患者，但是对于皮损面积较大的患者，自体皮肤移植是较为理想的方法。自体皮肤移植可分为三类：含黑素细胞的正常皮肤（表皮或表皮和真皮）移植，非培养的含有黑素细胞的表皮或者毛囊移植及生长于附着物培养的黑素细胞（含有或不含有角质形成细胞）移植[2]。

含黑素细胞的正常皮肤（表皮或表皮和真皮）移植包括负压吸疱表皮移植（Blister roof Grafting，BG）、微小皮片移植（Microskin Grafting，MG）、超薄皮肤移植（Ultrathin Skin Grafting，UTSG）等。

1  负压吸疱表皮移植（BG）

最常用的就是负压吸疱表皮移植（BG）来治疗白癜风，一般用于稳定期局限型或节段型白癜风患者，进展期白癜风和瘢痕体质是其禁忌证[3]。这是一种安全、易操作的治疗方法，高达80%的患者可实现65%～100%的复色，适用于敏感区域，如：眼睑、口唇区和其他面部区域[4]。Darlene Gou等[5]研究发现，20岁以下的患者移植物存活率最高（100%）。Ashique KT等[6]研究发现，面部和唇部表现出良好的复色效果和持久的色素稳定。周发杨等[7]对110例患者行回顾性研究发现，取皮的质量决定手术的效果。徐爽等[8]通过对34例白癜风患者研究得出，白癜风表皮移植通过高频电磨削、机械磨削，均可达到较好的效果。徐树平等[9]也对77例白癜风患者研究发现，皮肤磨削去除白斑处表皮后自体表皮移植比电离子烧灼法去除白斑处表皮痊愈率高。不管是对成人[10]或是儿童[11]，围手术期综合护理干预对白癜风表皮移植术预后的影响也是非常巨大的。

2  微小皮片移植（MG）

微小皮片移植（MG）是从供皮区获得皮片后，用组织剪将其剪成微小的颗粒，移植至磨削后的白斑区。Devendra Kumar Gupta等[12]报道了4例男性患者和1例女性患者，在稳定期的外阴部位白癜风进行微小皮片移植，受区基本完全复色。阴茎、外阴和自然孔道周围的白癜风是很难治疗的部位，微小皮片移植技术是一种简单、可靠的组织移植技术，并具有良好的效果。

3  超薄皮肤移植（UTSG）

超薄皮肤移植（UTSG）是从供体区取出超薄的接近半透明状的表皮移植物，在玻璃片的帮助下置于被手动或电动刮皮器刮除的受区皮肤。Imran Majid等[13]曾对415例稳定期白癜风患者应用UTSG治疗并随访了8年，结果发现90%复色的占78.9%。在4年的随访中，大于98%的患者保持着色素稳定。白癜风的部位、形态学类型以及术后光疗的使用与疗效间有统计学差异。所以，超薄皮肤移植术能长期有效地治疗顽固性白癜风。

非培养的含有黑素细胞的表皮或者毛囊移植包括自体非培养的表皮细胞悬液移植（Non-cultured epidermal cell suspension transplantation，NCES）、黑素细胞-角质形成细胞移植（Melanocyte-keratinocyte transplantation procedure，MKTP）、自体非培养的外毛根鞘细胞悬液移植（non-cultured outer root sheath hair follicle cell suspension，NCORSHFS）、单株毛囊移植（follicular hair transplantation）等。

3.1 自體非培养的表皮细胞悬液移植（NCES）：自体非培养的表皮细胞悬液移植（NCES）是先获取自体皮肤移植物，悬浮细胞来源于患者表皮连接处，并将溶液移植于提前进行过机械性或热磨削处理的受皮区[14]。一项评估该方法疗效的临床试验显示，83例患者均有不同程度的复色，有效率达81%以上。同时，该研究还比较了BG与NCES治疗稳定期白癜风的疗效，结果显示两种治疗方法均是安全有效的，且对头颈部位和躯干部位的复色程度均优于四肢部位[15]。

3.2 黑素细胞-角质形成细胞移植（MKTP）：黑素细胞-角质形成细胞移植中角质形成细胞（keratinocyte，KC）对黑素细胞（melanocyte，MC）生物学性状的影响非常重要，黑素细胞可在移植部位形成色素沉着，而角质形成细胞促进伤口快速愈合而不留瘢痕，所以制备混悬液可获得色素恢复和皮损愈合的双重功效[16]。一项评估稳定期白癜风患者MKTP治疗效果的临床试验显示：MKTP对病变部位在面部和颈部的节段型白癜风患者尤其有效[17]。Ashique KT等[18]也曾报道过1例眼睑部位的白癜风使用磨削和MKTP治疗最终完全复色的案例，证明了MKTP比单纯的进行皮肤磨削术更有效。目前不同皮肤磨削技术的比较（CO2激光、机械）已经展开，未来的发展方向或许将着眼用于MKTP受皮区不同敷料（胶原蛋白敷料、凡士林油纱）的比较研究。

3.3 自体非培养的外毛根鞘细胞悬液移植（NCORSHFS）：自体非培养的外毛根鞘细胞悬液移植治疗白癜风是一种新型的细胞移植技术，主要适用于对常规治疗效果差的稳定期白癜风患者，尤其是毛发部位的白癜风。由于皮损复色都是以毛囊为中心的，和表皮中的黑素细胞相比，毛囊中的黑素细胞前体细胞更适合用于白癜风的移植治疗[19]。Vinay K等[20]研究发现黑素细胞的数量和移植的毛囊细胞悬液的数量以及皮肤炎症因子的缺失是NCORSHFS治疗稳定期白癜风患者达到最大复色程度的重要决定因素。在最近Navya Donaparthi等[21]的研究中发现，毛囊黑素细胞受衰老的影响，修复程度与年龄有关，因此年轻患者更适合用NCORSHFS技术。Muhammed Razmi T等[22-23]研究了自体非培养表皮细胞悬液（ECS）和毛囊细胞悬液（FCS）联合移植治疗稳定期白癜风的疗效，发现联合移植可以达到90%及以上的复色率，疗效优于单独使用ECS或FCS的方法。这也同时表明黑素细胞和毛囊细胞在共同培养过程中能生存地更好。NCORSHFS作为毛囊无活性的黑素细胞（黑素细胞干细胞）的富集来源，似乎是对白癜风现在流行的细胞治疗方法的一个很好的补充，为治疗白癜风复色需以毛囊为靶点提供了科学依据。

3.4 单株毛囊移植：单株毛囊移植是一种适用于头皮、胡须、眉毛、睫毛等小面积白癜风无法进行吸疱的移植方法。操作时利用毛发移植器将供体头皮单个完整分离好的毛囊植入受体白斑区打好的孔中，凡士林纱布覆盖，敷料包扎固定。该疗法由于供体毛囊来源有限，受区复色面积太小，因此，在大面积白癜风的治疗中受到限制[24]。Mohamed EE等[25]比较了环钻皮肤移植（Punch Grafting，PG）与单株毛囊移植治疗稳定期白癜风的疗效，得出的结论是PG比毛囊移植在治疗稳定期白癜风上更有效。但是，毛囊移植在美观上效果更好，所以推荐在暴露部位，如面部进行。

生长于附着物培养的黑素细胞（含有或不含有角质形成细胞）移植包括自体纯培养黑素细胞移植（cultured melanocytes transplantation，CMT）、体外培养含黑素细胞的自体组织工程化表皮膜片移植技术等。

3.4.1 自体纯培养黑素细胞移植（CMT）：自体纯培养黑素细胞移植是应用负压吸疱获得患者正常表皮片，用培养基进行体外培养黑素细胞。黑素细胞经3～4代体外培养后，受皮区磨削去表皮后进行黑素细胞移植。尉晓冬等[26]共移植治疗了124例常规治疗无效的儿童白癜风患者，经6个月以上随访，86.34%的患者获得了50%以上的色素再生，其中60.87%的皮损色素恢复在90%以上。节段型白癜风移植疗效好于寻常型，疾病的稳定时间与疗效成正相关。

3.4.2 体外培养含黑素细胞的自体组织工程化表皮膜片移植技术：体外培养含黑素细胞的自体组织工程化表皮膜片移植技术是从供区切取正常全层皮肤组织，消化后回收表皮细胞接种并培养。移植当天将表皮从培养皿中剥离，覆盖在行皮肤表层磨削术后的受皮区，用油纱布覆盖并固定。李剑等[27]共入组患者15例，年龄18～62岁，随访时间12～24个月。15例白癜风患者中6例达到100%复色，且均为节段型白癜风，6例达到75%～100%复色。面颈部患者复色效果优于躯干部位。节段型和局限型白癜风患者疗效优于其他患者。角质形成细胞可以调节黑素细胞的生长和分化，并使黑素细胞保持其生理学特性，更容易在短时间内获得较大的自体培养皮片。目前的研究仍需更多的临床病例和更长的随访时间，积累更多的资料。

总之，白癜风是一种后天性的皮肤病，其特点是皮肤上失去了正常的黑素细胞白（无色素）斑块。白癜风的范围和分布在人的一生中经常发生变化，其发展是不可预测的[28]。但是，白癜风是一种可以通过手术治疗的疾病，同时还有其他的治疗包括了光疗法或一些光化学疗法，维生素D类似物、局部和全身皮质类固醇激素治疗、锌治疗、抗肿瘤坏死因子、钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司，吡美莫司）及中草药等[29]。手术是白癜风患者选择的一种安全有效的治疗方法。术前评估、选择合适的手术技术和术后管理是确保最佳结果的重要组成部分[30]。治疗的选择应尽可能地考虑相关的多方面因素。在认真开展白癜风基础研究的同时，还应积极开展临床研究。随着研究的深入，我们期待更多疗效好、不良反应小的治疗方法的出现为白癜风患者带来福音。

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[收稿日期]2019-03-18

本文引用格式：王旭超，李剑，林尽染，等.白癜风的外科治疗进展[J].中国美容医学，2019，28（11）：171-173.