个案护理模式在乳腺癌切除术后乳房重建患者中的应用价值分析

黄霞 孙少甫 程朝霞

[摘要]目的：探讨个案护理模式对乳房重建患者术后恢复效果的应用价值。方法：选取笔者医院2016年1月-2019年1月就诊的72例乳房重建女性患者，按照随机数字表随机分为观察组和对照组，每组36例。对照组采取常规护理，观察组采取个案护理。比较两组的术后恢复效果。结果：术后6个月，两组患者的生理状况、情感状况、社会/家庭状况、功能状况评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;两组患者的自评、外貌、社交、学习评分均低于术前，且观察组低于对照组（P<0.05）。两组患者的人际关系、新可能性、个人力量、精神改变、欣赏生活、总分均高于术前，且观察组高于对照组（P<0.05）。观察组患者的满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：个案护理模式提高了乳房重建患者生存质量，对患者的术后恢复有更好的效果。

[关键词]个案护理模式;乳腺癌;乳房重建;生活质量

[中图分类号]R473.6    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2019）11-0143-04

Abstract： Objective  To explore the application value of case nursing model in the treatment of breast cancer patients underwent breast reconstruction. Methods  72 cases underwent breast reconstruction patients admitted to our hospital between January 2016 and January 2019 were randomly divided into the observation group and the control group， 36 cases in each group according to the random number table. The routine nursing was used in the control group and the case nursing was used in the observation group. The effect of postoperative recovery was compared between the two groups. Results  Six months after operation， the scores of physiological status， emotional status， social/family status and functional status of the patients in the two groups were higher than those before operation， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The scores of self-evaluation， appearance， social interaction and learning of the two groups were lower than those before operation， and the observation group was lower than the control group（P<0.05）. The scores of interpersonal relationship， new possibility， personal strength， mental change， appreciation of life and total score in the two groups were higher than those before operation， and those in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. The satisfaction of patients in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion  The case nursing mode improves the quality of life of patients with breast reconstruction and has better effect on postoperative recovery. 

Key words： case nursing model; breast cancer; breast reconstruction; quality of life

乳腺肿瘤已位居城市女性恶性肿瘤发病率的首位[1]。目前针对乳腺肿瘤无特效药物，主要依靠手术切除治疗[2]。随着医学技术的发展和临床医生的医学技术不断提高，乳腺肿瘤病死率呈下降趋势[3]，但由于肿瘤本身的治疗给患者带来的生理痛苦和身体外形上的改变，患者的心理状态会因此受到影响[4]。如今，更多的女性患者在乳腺癌切除术后选择乳房重建进行修复[5]，重塑体形并重新拥有女性的第二性征[6]。但乳腺癌术后需长期接受放化疗，产生了身体和精神上的压力，常规护理对患者的术后生命质量和心理适应能力并不能起到明显作用[7]。个案护理模式是针对个体患者的疾病特性及个性化的需求，为患者提供系统性照护服务的工作模式[8-9]，随着患者基数的增大，急需要连续的、能有效整合协调各种医疗资源、监测医疗质量的个案管理模式[10]。目前国内乳房重建患者个案管理尚无成熟的标准化模式，也存在承担者专业知识不丰富、专职岗位缺失的问题。因此，本研究成立个案管理小组，根据乳腺癌术后乳房重建患者的满意度、生活质量以及术后恢复情况，讨论个案护理模式的臨床意义，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2016年1月-2019年1月于笔者医院外科治疗的72例乳腺癌切除术后行乳房重建患者，均为女性，年龄为28～45岁，按照患者入院先后顺序，按照随机数字表随机分为观察组和对照组，每组36例。对照组采取术后常规护理，平均年龄（32.41±8.67）岁，浸润性导管癌19例，单纯癌5例，乳头状癌1例，髓样癌11例;文化程度：本科及以上17例，大专11例，高中6例，初中及以下2例。观察组采取个案护理，平均年龄（29.56±6.22）岁，浸润性导管癌23例，单纯癌7例，乳头状癌2例，髓样癌4例;文化程度：本科或以上23例，大专6例，高中3例，初中及以下4例。两组患者年龄、学历、疾病类型等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者在治疗前均同意参与本研究，并签署知情同意书，本研究方案已通过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄大于18岁的女性患者;②意识清楚，有理解和沟通能力者;③术前未接受其他肿瘤治疗者;④生活可以自理者。

1.2.2 排除标准：①合并恶性肿瘤、血液系统及HEV、HCV、HAV、HIV感染免疫系统疾病者;②妊娠期女性;③患有心血管等严重器质性疾病者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组：采取常规基础护理。每日按照疾病进展及护理路径对患者进行规范的护理和指导，密切观察患者情况，指导患者了解手术过程并进行必要配合。肿瘤的后续治疗以放化疗为主，医护人员把放疗注意事项、必要性及不良反应等相关情况提前告知患者[1]，解除患者顾虑，得到患者的信任，指导患者适当的饮食及锻炼，保证充足睡眠，从而提高患者机体免疫力。

1.3.2 观察组：采用个案护理。首先组建研究小组：包括肿瘤外科护士2名，护士长1名，主治医师2名，个案管理师1名，营养师1名，心理咨询师1名，康复师1名。由个案管理师根据患者情况负责制定方案，并经过所有人讨论后由护士全程进行实施，主治医师负责观察指标并提出指导，营养师和心理咨询师负责计划患者的术后营养补充以及心理指导，护士长负责全程监督。个案护理研究小组根据患者的实际情况，经过全组建议讨论、查阅中外文献等方法对患者的案例进行分析。首先对患者介绍个案管理项目的详细内容，并收集医学摄影资料，整理患者的相关资料，建立患者个人档案，进行身体状况评估，收集患者问题需求和情绪反应，制定长期计划，并向组内成员及患者说明各阶段的短期目标。护理过程具体分为基础护理、康复训练、营养支持、心理护理，并根据患者的实际情况随时进行调整。

1.3.2.1 基础护理：与对照组相同，对患者进行常规护理。

1.3.2.2 康复训练：指导患者进行肢体活动及必要的锻炼，主要是进行患侧上肢的伸展、环转、旋转等动作锻炼，有效恢复肢体正常功能。督促患者每日坚持完成锻炼。在手术结束时，麻醉消失后，指导患者完成腕关节、握拳、伸屈手指等锻炼;术后1d，指导其完成患侧各关节活动，并逐渐增加活动量;术后1周，在恢复良好的情况下，可接受肩部功能恢复锻炼。同时，每日护理人员需对锻炼结果进行评估，再对患者锻炼方案进行调整。在患者治疗结束后进行1年随访，了解患者出院后的相关锻炼情况。

1.3.2.3 营养支持：营养师指导患者低盐低钾饮食，多使用蛋白质和富含维生素的食物，制定每日营养摄入表，能量供应一般为146～188kJ/（kg·d）。三大营养素的比例为蛋白质15%～20%，碳水化合物50%～55%，脂肪30%～35%。

1.3.2.4 心理护理：对于极度自卑和抑郁的患者，医护人员应保持病房干净、整洁，播放轻柔音乐，愉悦身心，为患者创造一个温馨、安静的住院环境，提高患者舒适度;与患者沟通过程中语言温和，动作轻柔，充分体现专业素养，取得患者信任是建立良好护患关系的前提。通过家属协作，帮助患者树立正确的认知观，鼓励其参与工作、社交，帮助患者克服术后不良心理，开始正常生活。

1.4 观察指标

1.4.1 生存质量测定：采用由美国芝加哥医学中心研制的乳腺癌患者生存质量测定量表（Functional assessment of cancer therapy breast， 4.0， FACT-B）， 总分144分，采用五级评分法，从0～4级，得分越高表示健康状态越好。

1.4.2 患者自卑量表评分：分别于术前、术后6个月时进行调查，采用自卑感量表（ Feelings of inadequacy scale，FIS），分值与自卑感成正比，分值越高，患者的自卑感越高。

1.4.3 患者心理情况评定：护理人员观察两组患者在护理期间的心理变化并进行记录，主要从人际关系、新可能性、个人力量、精神改变及欣赏生活5个方面进行计分，总分150分，每项各30分，得分越高说明心理状态越好[11]。

1.4.4 患者满意度评分：患者均对自己的躯体健康、心理功能和生理功能的满意程度进行评分，包括4个等级：不满意（1～30分），一般满意（30～60分），满意（60～80分），非常满意（80～100分）。

1.5 统计学分析：使用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料使用频数表示，满意度为等级资料采用非参数检验Mann-Whitney;计量资料使用均数±标准差表示，组内治疗前后比较使用配对t检验，组间比较使用独立样本t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 两组生存质量评分比较：术前，两组患者的生理状况、情感状况、社会/家庭状况、功能状况评分差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组患者的生理状况、情感状况、社会/家庭状况、功能状况评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。見表1。

2.2 两组自卑量表评分比较：术前，两组患者的自评、外貌、社交、学习评分比较均无统计学差异（P>0.05）;术后6个月，两组患者的自评、外貌、社交、学习评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组心理情况评分比较：术前，两组患者的人际关系、新可能性、个人力量、精神改变、欣赏生活、总分比较差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组患者的人际关系、新可能性、个人力量、精神改变、欣赏生活、总分均高于术前，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者满意度比较：观察组患者的满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义（Z=4.166，P<0.05）。见表4。

3  討论

乳腺癌术后乳房重建患者都会有各种消极心理问题，严重影响正常工作和生活。乳房的切除，会让患者感觉失去身体重要一部分，开始惧怕周围的眼光，社会适应能力下降[12]。另外，部分患者也会担心乳房重建手术的安全性，认为自己康复渺茫，悲观绝望，丧失了治疗和生存的信心[13]。但根据本研究的实验调查显示，以人文关怀为基础的个案管理模式为患者提供了良好的应对策略。

首先，根据本研究对患者的满意度调查显示，观察组患者的满意度明显高于对照组，说明本研究使用的方法得到了多数患者的认同，并优于常规护理，有自己独特的优势。个案管理模式的优势之一就在它的专业性，由各领域的专家来对患者进行多方面的治疗。对于患者的康复治疗，本研究个案管理模式采用的一流的康复专业领域的临床医师、康复师和护理人员，针对患者的术前和术后都有严谨的应对措施[14]。在术前指导患者了解手术过程并进行必要配合，消除患者的紧张情绪;术后对患者的恢复时刻保持关注，帮助患者进行术后康复训练[15]，并制定合理有效的营养摄入计划，提高患者术后治疗的疗效。

另外术后6个月观察组患者的自卑量表评分均低于对照组。说明患者在经过个案管理模式的护理后都重新树立了自信，降低了本身的消极情绪，自评、外貌、社交、学习等方面评分。个案管理模式的基础是人文关怀，多数乳腺癌患者由于疾病的原因会造成不同程度的心理障碍，极大地降低了患者的身体健康情况和生活作息。护理人员在和患者的交流中，多站在患者的角度考虑，尽可能转移患者注意力[16]，避免患者陷入不良情绪。部分心理产生创伤的患者，非常需要专业知识的支持，以消除自身的不安感。护理人员可利用既往案例和患者恢复图片使患者消除焦虑，树立恢复的信心;在患者的住院环境上也会以舒适、安静为主，让患者保持良好的心态。患者在进行治疗的过程中保持乐观开朗的心态，则有助于身体各项功能的恢复[17]。

最后，根据本研究可知，观察组患者的生理状况、情感状况、社会/家庭状况、功能状况评分均高于对照组。说明个案护理模式对患者的术后恢复和心理健康上都起到了极大的作用。很多乳房重建患者在术后由于身体的改变以及极大的不自信感，会对夫妻的情感状态产生波动[18]。这是护理人员和心理学专家会向患者介绍正确审美概念，让患者正视自身，让患者明白审美除了自身愉悦外还能够完善自我，从而重建生活的信心，更快更好地融入日常生活和工作[19]。

乳房重建患者最主要的问题是提高和改善患者的生活质量和身心康复。个案护理模式有效地提高了乳房重建患者生命质量和身心健康，同时也提高了工作效率和护理的质量。对患者创伤后恢复有积极作用，值得临床推广。

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[收稿日期]2019-04-22

本文引用格式：黄霞，孙少甫，程朝霞.个案护理模式在乳腺癌切除术后乳房重建患者中的应用价值分析[J].中国美容医学，2019，28（11）：143-146.