学生标准化病人在胸心血管外科教学中的应用▲

刘 涛 韩柳丹 何海丽 杨胜壮 孙 宇 梁祥森

(广西医科大学第二附属医院胸心血管外科，南宁市 530007)

胸心血管外科的特点突出，表现为专业性强、涵盖面广、理论新。学生畏惧胸心血管外科学习，可能与胸心血管专业知识点多、抽象有关，同时，胸心血管外科在查体过程中，患者需要暴露隐私部位，常不愿意配合，尤其是女性患者。如何避免教学病例少，提高教学质量是胸心血管外科教学的难题。标准化病人(standardized patients，SP)是近年来提出的一种新的教学方法[1]。学生标准化病人(student standardized patients，SSP)是指医学生经过系统培训后，逼真地复制临床真实情况，是培养医学生的重要教学手段[2-3]。本研究选择五年制临床医学专业在胸心血管外科见习的学生进行SSP教学，取得良好的教学效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取广西医科大学2015级五年制临床医学专业本科生111名，按随机数字表法将其分为SSP组和常规组，其中SSP组57名，男28名，女29名；常规组54名，男26名，女28名。两组学生各项基线资料一致(P>0.05)，具有可比性。SSP组采取SSP教学，常规组采取以常规示教为主的带教方法。

1.2 方法

1.2.1 常规组 采用常规教学：按照教学大纲要求，首先在科室小教室进行理论复习。复习结束后，分小组进行病史采集和病历书写，然后老师对病史采集和书写病历进行点评、修改。若病房无合适的患者，同学之间进行角色扮演，完成病史采集。

1.2.2 SSP组 步骤包括SSP招募、SSP培训和SSP教学。

1.2.2.1 SSP招募 招募标准：(1)临床医学专业本科毕业；(2)身体状况良好；(3)具有良好的语言表达能力和表演能力；(4)无传染性疾病；(5)热爱医学教育。招募范围：我院研究生及住院医师规范化培训生。经过筛选，招募SSP共6人，分别培训为常见病的标准化病人，病种包括胸外伤、胸部恶性肿瘤、先天性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病。

1.2.2.2 SSP培训 (1)撰写剧本，科室副主任医师及高年资主治医师负责完成并由教学组审核，病种涵盖胸外伤、胸部恶性肿瘤、先天性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病；(2)理论复习，由科室副主任医师负责；(3)描述病史，重点描述剧本中最典型的症状表现，不描述超出剧本症状；(4)模拟训练，SSP之间反复练习，做到相互认可；(5)SSP在模拟人上进行相关操作，加深印象，同时提高SSP的胸心血管外科基本操作技能。

1.2.2.3 SSP教学 首先在胸心血管外科小教室进行理论复习，然后见习同学对SSP进行病史采集和病历书写，最后老师对病史采集和病历书写进行点评。

1.3 观察指标 对教学满意度进行调查(课程设置、教学形式、课堂气氛、接诊自信度)。落实学生的成绩考核：(1)临床实践能力，考核内容主要包括病史采集、诊断依据、鉴别诊断、医患沟通、体格检查、诊疗计划、接诊态度及尊重患者的知情同意权、隐私权，考核方式为客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)。该方式提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架中各医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。它是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。(2)理论成绩及病历书写能力，理论考试按照教学大纲要求设置题目，包括选择题、名词解释及病例分析题。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 教学满意度比较 SSP组整体满意度(除课堂气氛外)高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组学生教学满意度比较 [n( % )]

2.2 理论成绩及病历书写能力 SSP组学生的理论成绩明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组学生病历书写成绩比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组学生理论成绩及病历书写成绩比较 (x±s，分)

组别n理论成绩病历书写成绩SSP组5789.1±2.485.3±3.5常规组5483.8±5.784.4±3.2t值 0.7380.624P值 0.0430.591

2.3 OSCE成绩 SSP组学生病史采集、诊断依据、鉴别诊断、医患沟通的成绩高于常规组学生(P<0.05)，在体格检查、诊疗计划及接诊态度方面，两组学生成绩比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组学生OSCE成绩比较 (x±s，分)

3 讨 论

临床实践教学模式的教学过程中存在典型病例有限、患者不配合、特殊病种患者数量较少等问题。SP的出现，及其作为临床实践的训练方式及评估手段，无疑为当前紧张的医学教学资源提供了一种新的解决思路。然而，由于部分SP是非医学专业人员，因此存在对SP的误解，且SP培训及维持的费用高昂，严重制约了SP在临床教学中的应用，因此SSP应运而生。研究表明[4]，SSP能够激发学生的学习热情并提高其临床综合技能。本研究也有类似的结果，SSP组学生在病史采集、诊断依据、鉴别诊断、医患沟通等临床技能方面较常规组有明显优势(P<0.05)。在理论成绩方面，SSP组学生的成绩明显高于常规组(P<0.05)。SSP组学生的临床技能及理论成绩均较常规组提高，这可能与学生对常规教学模式的热情不足，投入时间及精力少，甚至不投入有关系。在应用SSP教学过程中，学生因需要自己实践，促使其投入较多时间去预习及准备教学资料，同时老师也付出了更多的时间与精力在课前准备工作中，如帮助学生准备教学资源等。同时，新的教学模式也使更多同学积极参与实践，有利于知识的巩固与掌握。本研究结果显示，SSP组在医患沟通方面，明显优于常规组(P<0.05)。因此，我们认为，SSP教学能够帮助学生形成“以病人为中心”的临床思维，能够促进医患沟通能力的培养。此外，SSP通过切身感受，对医学生的问诊、查体、尊重个人隐私及态度上进行考核，提高了医学生尊重患者、保护患者隐私的意识及医患沟通的能力[2，5-8]。

在教学满意度方面，本研究结果显示SSP组在课程设置、教学形式、接诊自信度方面均获得较好的满意度，与常规组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。可见采用SSP教学可以充分调动学生学习的积极性、主动性，并取得良好的成绩。

本研究在体格检查、诊疗计划及接诊态度方面，两组学生成绩相比，差异无统计学意义(P>0.05)。在体格检查方面，可能与胸心血管外科特殊的查体相关，这也是SSP的缺陷所在。SSP均是正常人，没有各种疾病的体征。除此之外，公正性也是SSP难以克服的缺点，保持中立性是公正性的重要原则，然而作为共同学习的医学生，作为考评者的SSP与被考评者可能存在各种关联，因此SSP在考评过程中不可避免地会被自身情感干扰；另外一个原因是SSP具备医学知识，甚至比应试者具有更加丰富的医学知识，在考评过程中可能存在诱导作用[9-10]。

综上所述，SSP教学应用于胸心血管外科教学的效果良好。但本研究仅仅是SSP组与常规教学组相比较，并没有与SP及老师标准化模拟人比较，有待进一步开展SP、SSP、老师标准化模拟人的相关研究，探讨其利弊。