近视患者配戴角膜塑形镜后角膜前表面(相对)高度的变化

许 妮，翟 洲，李承燕 （.唯儿诺医疗集团，广东深圳 58000；.中山大学中山眼科中心，广东广州 50080；.广东医科大学附属医院儿科，广东湛江 5400）

近视因其发病率及严重程度逐年升高故逐渐引起世界性的关注[1-4]。角膜塑形镜(ok镜)作为控制近视进展及眼轴长度增长有着明显的临床有效性[5-8]。角膜塑形镜通过水力学原理使角膜暂时性的被塑形治疗，这种屈光状态的改变在ok镜连续过夜配戴7～10 d时逐渐达到稳定状态[9]。目前有国内及国外关于ok镜矫正后角膜中央及旁中央角膜曲率的定量研究[10-11]，ok镜矫正后镜片偏位对近视控制是否成功关系密切。与镜片定位有关的另外一个因素：(相对)高度的分析对选择适当镜片，获得镜片中央定位具有重要的参考意义。而关于戴ok镜后角膜各区域(相对)高度的定量变化国内外均未见报道。本研究分析近视患者夜戴ok镜后角膜前表面中央、旁中央和周边(相对)高度的变化规律。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017年7月至2018年10月在笔者工作的眼视光门诊就诊的近视患者，纳入标准：双眼近视者；眼部常规检查无急慢性眼疾病等。排除标准：除屈光不正外，无其他眼部疾病和角膜接触镜配戴禁忌证。入选24例，男11例，女13例，年龄7～28岁，平均(9.96±4.15)岁，近视屈光度-0.75～5.00 D，平均(-2.28±1.19) D，散光屈光度0.00～2.25 DC，平均(0.59±0.55) D。本研究遵循医学伦理原则，入选受试者在获悉接受检查的项目后均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 镜片选择 采用Paragon CRT® 100夜戴型角膜塑形镜，镜片材料采用新型氧气传导材料(paflufocon, Paragon HDS® 100)，透氧系数(DK值) 为100，基弧曲率半径为(8.57±0.34) mm，着陆角为(32.38±1.19)°。镜片厚度为0.16 mm，由中央球形区域、数学算法设计的S形角膜旁中央反转区、非曲线“着陆区”及边弧区组成。镜片直径10.5～12.0 mm。

1.2.2 试戴镜片 24例患者试戴镜片达到理想配适后订制。角膜塑形镜配发前的测量数据作为基线数据。镜片分发后，嘱研究对象夜间配戴至少7～8 h，并于戴镜后1 d、1～2周、1个月复诊。每次随访检查视力、眼压、角膜地形图及戴镜后主觉验光，还有裂隙灯显微镜检查眼前节和镜片配适状况。

1.2.3 角膜高度图分析 采用Medmont角膜地形图系统(E300，Medmont，澳大利亚，软件版本：6.1.1)进行检测。所有人选对象均由同一名技术熟练的专业医师检查，先测右眼，再测左眼，连续测量3次，选择右眼最佳图像进行分析，采用角膜(相对)高度图模式。

1.3 统计学处理

选用SPSS20.0统计软件，采用配对样本t检验、单因素重复测量方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

随访期间仅有少数患者出现角膜上皮轻度点染，无角膜浸润及角膜溃疡等并发症。

2.2 治疗前后裸眼视力变化

配戴CRT矫正前，50%的近视患者未矫正的裸眼视力≤0.3。裸眼视力在戴镜1 d开始提升，戴镜1～2周继续提升，之后基本稳定。裸眼视力在戴镜后各段时间逐渐升高，差异有统计学意义(F=87.311，P<0.01)。戴镜1 d、1～2周及1 个月裸眼视力分别较戴镜前平均提高(0.43±0.35)、(0.85±0.23)及(0.86±0.23)，差异均具有统计学意义(均P<0.01)。戴镜1～2周裸眼视力提高幅度最大，与戴镜1 个月裸眼视力平均值已基本接近，见表1。

2.3 角膜曲率相关值

角膜平k及陡k值：在戴镜1 d开始下降，随着戴镜时间延长，角膜平k、陡k值及角膜平e值逐渐降低，戴镜1～2周下降幅度最大，之后基本稳定，戴后各个时间点差异有统计学意义(F值分别为 83.970，67.171，63.033，均P<0.01)。角膜陡e值：在戴镜后第1天下降，戴镜后1～2周又上升，之后基本稳定。戴后各个时间点差异有统计学意义(F=5.105，P<0.01)，见表1。

2.4 戴镜前各点角膜前表面(相对)高度

水平子午线：角膜中心点到颞侧3 mm处高度逐渐变小、变低，颞侧4 mm处高度稍有波动，颞侧高度变化稍平稳，各点差异有统计学意义(F=6.549，P<0.01)。角膜中心点到鼻侧2mm处高度也逐渐变小、变低，鼻侧2mm处到周边高度逐渐变大，变高，各点差异有统计学意义(F=70.615，P<0.01)。距离角膜中心相同距离，颞侧高度较鼻侧低，见图1。

表1 戴镜前后右眼裸眼视力、平k、陡k、平e、陡e的变化 (±s，n=24)

表1 戴镜前后右眼裸眼视力、平k、陡k、平e、陡e的变化 (±s，n=24)

时间戴前戴后1 d戴后1～2周戴后1个月裸眼视力0.40±0.23 0.80±0.42 1.21±0.25 1.23±0.31平k 43.13±1.30 42.48±1.29 41.49±1.46 41.37±1.35陡k 44.38±1.53 43.66±1.39 42.45±1.44 42.28±1.19平e 0.64±0.07 0.50±0.11 0.31±0.15 0.34±0.12陡e 0.47±0.17 0.30±0.17 0.41±0.21 0.39±0.19

图1 戴镜前水平子午线角膜前表面各点高度的分布

垂直子午线：角膜中心点到上方3 mm处高度逐渐变小、变低，上方4 mm处高度稍有波动，各点差异有统计学差异(F=28.420，P<0.01)。角膜中心点到下方周边各点高度逐渐变小、变低，各点差异是否有统计学意义(F=74.967，P<0.01)。距离角膜中心点最远距离时，下方高度较上方低，详见图2。

图2 戴镜前垂直子午线角膜前表面各点高度的分布

2.5 戴镜不同时间各点高度的变化

水平子午线：颞4、颞3、颞2、颞1、中心、鼻1、鼻2、鼻4在戴镜前、戴镜1 d、1～2周和1 个月差异有统计学差异(表2，图3)。颞4、颞3、颞2、颞1，中心点、鼻1、鼻2点戴镜1 d高度开始升高，戴镜1～2周高度升高最明显，之后基本稳定；鼻4点戴镜1 d高度开始下降、戴镜1～2周后高度继续下降，之后基本稳定；鼻3点在各时间点高度变化差异不明显。

垂直子午线：上4、上3、上2、上1、中心、下1、下2、下3点在戴镜前、戴镜1 d、1～2周和1 个月差异有统计学意义(表3，图4)。随戴镜时间延长，上4点高度逐渐下降；上2、上1，中心点、下1、下2、下3点戴镜1 d高度开始升高，1～2周高度升高最明显，之后基本稳定；上3点戴镜1 d高度轻度下降，戴镜1～2周高度升高，之后基本稳定。下4点在各时间点高度变化差异没有统计学意义(P>0.05)。

表2 戴镜前后水平子午线角膜前表面各点高度的比较 (±s，D)

表2 戴镜前后水平子午线角膜前表面各点高度的比较 (±s，D)

部位戴后P值颞4 0.009颞3 0.000颞2 0.000颞1 0.000中心 0.000鼻1 0.000鼻2 0.000鼻3 0.110鼻4 0.000戴前-3.5±6.35-5.71±5.18-3.25±4.05-1.46±1.79-0.71±1.20-1.29±1.55-1.63±3.15 1.17±5.40 16.62±8.41 1 d 1.67±8.06 1.67±5.26 2.92±3.92 1.71±2.44 1.00±1.98 1.42±2.00 1.75±2.85-2.42±6.84 6.54±12.19 1～2周3.29±9.72 10.96±7.29 9.38±6.26 4.58±4.12 3.00±3.11 4.33±4.09 6.17±6.03-3.54±10.3-5.71±11.23 1个月3.33±13.64 11.25±11.13 8.92±6.79 4.42±4.15 2.71±3.14 4.00±3.72 6.37±5.61-2.71±11.62-5.63±13.94 F值4.858 49.878 44.940 28.030 20.417 28.805 22.701 2.197 42.758

表3 戴镜前后垂直子午线角膜前表面各点高度的比较 (±s，D)

表3 戴镜前后垂直子午线角膜前表面各点高度的比较 (±s，D)

戴前-14.92±15.41-18.33±7.62-9.63±3.84-2.88±1.57-0.71±1.20-2.75±1.54-8.54±3.24-17.92±6.61-24.38±13.19 1 d-25.00±11.78-19.67±8.00-5.54±4.17 0.04±2.37 1.00±1.98 0.67±3.02-3.04±3.85-13.33±5.91-23.33±12.6 1～2周-27.83±15.03-13.88±8.70 3.00±6.10 3.42±4.19 3.00±3.11 1.67±4.47 0.67±5.31-9.00±6.71-26.96±12.67 1个月-29.38±13.54-13.00±10.06 2.42±6.11 2.79±3.91 2.71±3.14 2.87±3.83 1.21±5.73-9.04±10.32-27.25±10.05部位 戴后 F值 P值上4 12.649 0.000上3 8.924 0.000上2 52.865 0.000上1 31.336 0.000中心 20.417 0.000下1 14.066 0.000下2 27.774 0.000下3 9.919 0.001下4 0.927 0.422

图3 戴镜前后水平子午线角膜前表面各点高度的变化趋势

图4 戴镜前后垂直子午线角膜前表面各点高度的变化趋势

2.6 戴镜前后高度的改变幅度比较

水平和垂直子午线各点的高度在戴镜1 d开始变化，水平子午线各点高度较垂直子午线变化大，见表4。

表4 戴镜后水平垂直子午线各对称点高度降幅的比较 (n=24)

戴镜后各时间点与戴镜前的高度改变幅度：水平子午线：戴镜后各个时间点(戴镜1 d，1～2周，1个月)，颞4-鼻4，颞3-鼻3，颞2-鼻2，颞1-中心，鼻1-中心点高度改变幅度差异均有统计学意义(均P<0.01)，戴镜1～2周开始，到戴镜1 个月时，颞1-鼻1 点高度改变幅度差异也有统计学意义(P=0.047，0.013)。

垂直子午线：戴镜后各个时间点(戴镜1 d，1～2周，1 个月)，上1-中心点高度改变幅度差异均有统计学意义(均P<0.01)，戴镜1 d时，上4-下4，上3-下3，下1-中心点高度改变幅度差异有统计学意义(P值分别为0.013，0.026，0.000)，戴镜1～2周时，上2-下2点高度改变幅度差异有统计学意义(P=0.039)，戴镜1 个月时，上4-下4，下1-中心点高度改变幅度差异有统计学意义(P=0.043)。

3 讨论

与角膜曲率数据不同的是，角膜(相对)高度数据(elevation data)可以较为直观地分析角膜形态的改变以及镜片偏位的情况。与角膜曲率数据相比，两主子午线旁中央区角膜(相对)高度差值能更直观地反映了旁中央角膜形态的非对称性[12]。角膜塑形镜(本研究使用的角膜塑形镜品牌为Paragon CRT® 100)为内表面逆几何设计，隔着泪液(泪膜层)对角膜前表面产生塑形的作用，进而达到矫正近视的作用。

戴镜前角膜前表面水平子午线方向高度：其中颞侧方向周边高度较中央稍降低；鼻侧方向周边高度较中央明显升高。角膜前表面垂直子午线方向高度：上方及下方高度均逐渐降低。两个方向的高度分布均不对称：鼻侧高度较颞侧高，上方高度较下方高，与以往类似研究基本一致[13-14]。这种角膜高度分布的不对称性对戴镜后镜片的定位(镜片最终应定位于角膜前表面高度较低处。本研究显示为角膜颞下方)，以及戴镜后角膜前表面高度的重新分布有一定的影响。

戴镜后水平子午线高度从颞侧周边(颞4)到鼻侧旁中央(鼻2)均不同程度变高，鼻侧周边(鼻3、鼻4)高度变低。垂直子午线周边高度均有下降(上4、下4)，旁中央与中央(上3、上2、上1、中心、下1、下2、下3)高度均不同程度变高。这种(相对)高度的变化说明戴镜后角膜前表面(相对)高度的重新分布。戴镜后角膜形态趋于镜面对称，部分中和戴镜前角膜前表面形态的不对称性，且戴镜后1～2周时镜片-角膜定位逐渐稳定。所以本研究认为戴镜后1～2周时为判断镜片-角膜定位是否合适的最早时间点。

角膜前表面各点(相对)高度在戴镜后各时间点的变化趋势：戴镜1 d开始变化，戴镜1～2周变化最大，戴镜1 个月变化趋势一致，基本稳定，与以往有关角膜曲率数据的研究基本一致[10]。本研究认为，角膜塑形镜矫正近视的关键期在1周左右，镜片-角膜定位稳定最早时间点为戴镜1～2周左右。水平子午线(相对高度)：戴镜后颞侧高度变化较鼻侧高度升高明显；颞侧方向颞3点高度，及鼻侧方向鼻2点高度升高最明显。戴镜前，周边颞侧高度(颞4点)低于周边鼻侧高度(鼻4点)，戴后1 个月，周边颞侧高度(颞4点)高于周边鼻侧高度(鼻4点)。垂直子午线(相对高度)：戴镜后除了周边两点(上4点，下4点)外，其余各点高度均随着戴镜有所升高；其中，上方则上2点高度，及下方下3点，下2点高度升高变化最明显。戴镜前，周边上方高度(上4点)高于周边下方高度(下4点)，戴后1 个月，周边上方高度(上4点)稍低于周边下方高度(下4点)。

戴镜后角膜高度变化，水平子午线较垂直子午线方向变化明显。本研究发现，戴镜后镜片偏位更容易出现在水平子午线方向。推测这可能与角膜顺规散光有关，本研究对象的角膜垂直子午线较陡峭，故角膜塑形后的主要变化产生在水平子午线，垂直子午线高度的普遍升高(除最周边2点外)。推测这可能是由于镜片挤压(塑形)水平子午线后，角膜组织重新分布造成。高度升高点主要为旁中央各点(颞3点、鼻2点，及上2点、下3点)，镜片-角膜定位稳定后，仍较为偏颞下方向。以上观点与以往的研究结果均较一致[13-15]。

试戴镜片时，镜片-角膜作用时间较短，难以形成较稳定的镜片-角膜定位，可能无法完全表现稳定后的镜片-角膜定位状态。根据本研究的结果显示，镜片-角膜定位稳定最早时间点为戴镜后1～2周。若镜片-角膜定位稳定后是较好的中央定位，则可达到更好的近视控制效果。在临床上可以根据戴镜后镜片-角膜定位稳定最早的时间点，尽早评估戴镜后否能形成稳定的中央定位，以便能尽早地纠正镜片参数。

ok镜在控制青少年近视进展、提高日间裸眼视力的同时，镜片-角膜定位是否良好是ok镜成功矫正治疗的关键因素。明显的镜片偏位后能导致：高阶像差的增加、对比敏感度的下降，以及明显视觉质量的变化(例如：散光、眩光及单眼复视重影)等，这些均可导致ok镜矫正、近视控制失败。目前对镜片偏位暂时还没有分级的临床指导意见。Chen等[16-17]的研究表明在角膜高度不对称性及镜片偏位量较强的正向联系说明，某些中到重度的镜片偏位的病例是由于角膜的不对称性的形状决定的，因此认为是不可避免的。各个研究对于镜片偏位的具体机制目前尚未明确，目前认为是多因素的。Yang等[15]的研究表明，镜片直径越小，角膜的不对称性越明显，镜片越容易发生偏位。因此，有研究建议镜片直径的选择应该比HVID小(1.0±0.1) mm[15,17]，以便达到更好的镜片-角膜定位。

本研究通过分析戴镜前角膜前表面(相对)高度(水平子午线，垂直子午线)分布，较为直观地分析了角膜前表面的形态，有利于进一步了解镜片-角膜的初始，及稳定时定位情况。同时分析了戴镜后各个时间点(戴镜后1 d，戴镜后1～2周，戴镜后1 个月)的角膜前表面(相对)高度的变化：戴镜1～2周逐渐稳定，据此可认为1～2周时为判断镜片-角膜定位稳定的最早时间点，这也有利于尽早判断镜片是否存在偏位的情况，对于指导临床医生尽早换镜片参数提供参考，从而达到更好的近视控制效果。本研究结果显示镜片-角膜定位稳定后，有向角膜颞下方偏位的趋势表现，这是与以往研究结果一致的。考虑到镜片偏位可能引起的日间裸眼视力不佳、或近视控制效果不良等，应尽早及时纠正较大、不良的镜片偏位，进而寻求改善配戴镜片的直径、或试戴环曲面镜片的解决方案等，或甚至尽早排查一部分不适合进行角膜塑形术的配戴者，使其及时地寻求更合适近视控制解决方案，这些对青少年的近视控制均具有重要的指导意义。因为角膜重塑是一个动态变化的过程，是否存在更早的时间点，以后可进一步研究镜片定位稳定的更早时间点。