小剂量罗库溴铵复合琥珀胆碱联合喉罩行控制通气应用于无痛纤维支气管镜检查的有效性和安全性

伯克胜，乔 伟，张东光※

(皖北煤电集团总医院 a.呼吸内科，b.麻醉科，安徽 宿州 234000)

近年来，随着人们生活水平的逐渐提高、医疗质量的逐渐改善，对舒适化医疗的接受度越来越高[1]。另一方面，麻醉专业无痛诊疗技术的不断发展使得诸多有创检查项目逐渐向“无创、微创”的方向发展，如无痛纤维支气管镜检查[2]。在实施无痛纤维支气管镜检查过程中，维持机体的充分氧合、为镜检实施打好基础是目前内镜医师关注的重点[3-4]。以往琥珀胆碱这一去极化肌松药物结合喉罩的控制通气方法因能为医师提供舒适、平稳的镜检操作条件，同时可维持患者充足的氧合与通气，所以在无痛纤维支气管镜检查中应用较多。研究发现，琥珀胆碱可引发肌束震颤，患者完成检查后，易出现肌肉疼痛，这对患者接受支气管镜检查的感受造成不良影响[5]。罗库溴铵是一种非去极化肌松药物，在内镜检查中逐渐获得应用，且在改进无痛纤维支气管镜检查体验方面发挥了重要价值[6]。琥珀胆碱和罗库溴铵两种麻醉药物联合应用能够协同发挥效果，进一步提升麻醉效果。本研究旨在探索小剂量罗库溴铵复合琥珀胆碱联合喉罩行控制通气的应用价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2017年3月至2019年2月皖北煤电集团总医院诊治的72例无痛纤维支气管镜检查患者作为研究对象。纳入标准：心、肾、肝等功能均正常；无电解质、水、酸碱平衡异常；符合纤维支气管镜检查的适应证；无长期应用麻醉药物或酗酒等病史；血流动力学稳定。排除标准：存在神经肌肉系统疾病史；存在慢性阻塞性肺气肿或急性呼吸窘迫综合征；存在血流动力学不稳定者；有器质性脑功能损害者；术前、术后应用对神经肌肉传导有影响的药物；对喉罩或研究中所用药物有禁忌证者；正在接受镇痛药物治疗者。上述患者根据麻醉方法不同分为对照组和观察组，每组36例。对照组男23例、女13例，年龄19～63岁，平均(51±3)岁；体重50～76 kg，平均(62.5±3.5) kg。观察组男24例、女12例，年龄20～62岁，平均(51±4)岁；体重52～74 kg，平均(62.6±3.5)kg。两组患者性别、年龄等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经皖北煤电集团总医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法 观察组在采用琥珀胆碱联合喉罩的基础上加用小剂量罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司生产，批号：20170226)，在实施检查前，患者需禁食8 h，禁饮4 h。于麻醉准备室开通静脉通道，实施咽喉表面麻醉(所用药物为2%利多卡因)。麻醉充分后，送患者到检查室，对各项生命体征展开无创检查，按照5 L/min速率面罩吸氧，给予0.01 mg/kg阿托品(华中药业股份有限公司生产，批号：20170131)、5 mg地塞米松(天津天药药业股份有限公司生产，批号：20170125)静脉注射，5 min后实施麻醉诱导，给予罗库溴铵0.05 mg/kg静脉注射。1 min后给予1.00～2.00 mg/kg丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司生产，批号：20170222)、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：20170208)1～2 μg/kg、1.00 mg/kg琥珀胆碱(华润双鹤药业股份有限公司生产，批号：20170213)静脉注射。待肌肉松弛后，将普通喉罩(河南驼人公司生产，根据体重来选择喉罩型号，低于50 kg用3.0号，50 kg及以上用4.0号，将栅栏预先剪除)插入，以T型密封接头连接麻醉机呼吸环路，控制通气。潮气量为8.0 mL/kg，设置呼吸频率为14 次/min。之后静脉泵注4～6 mg/(kg·h)丙泊酚、0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼维持麻醉，直至检查结束。

对照组采用琥珀胆碱联合喉罩控制通气：其他操作与观察组相同，只是在5 min后实施麻醉诱导后，给予0.1 mL/kg 0.9% NaCl注射液静脉注射。两组麻醉起效后均实施无痛纤维支气管镜检查，由同一组医师展开操作。

1.3观察指标 ①在麻醉诱导前(T1)、麻醉诱导后(T2)、置入喉罩时(T3)、检查结束时(T4)测定两组患者的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。②观察两组患者镜检过程中不良反应的发生情况，如体动、喉痉挛、呛咳、支气管痉挛、憋气等，并统计镜检时间。③根据Blitt法[7]对麻醉诱导期间两组患者的肌束震颤情况进行评价，从弱到强依次为：无视觉可观察到的肌束收缩为0级；肢体末端有轻微肌肉收缩为1级；四肢、躯干、面部有轻微收缩为2级；四肢、躯干、面部有强烈收缩为3级。在检查72 h后，根据视觉模拟评分法[8]评估两组患者的疼痛情况，分值为0～10分，得分越高，表明疼痛程度越严重。④统计两组患者的自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、喉罩拔出时间。

2 结 果

2.1两组患者MAP、HR及SpO2比较 两组患者的MAP在T2降低，T3、T4升高；HR在T2、T3降低，T4升高；SpO2在T2、T4升高，T3降低，两组变化趋势相同(P>0.05)；两组T1、T2、T3、T4的MAP、HR、SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者不良反应及镜检时间比较 观察组呛咳1例，憋气1例，总不良反应发生率为5.56%(2/36)；对照组呛咳2例，憋气3例，体动1例，喉痉挛2例，总不良反应发生率为22.22%(8/36)，观察组总不良反应发生率低于对照组(χ2=4.181，P=0.041)。观察组镜检时间为(9.87±1.04) min，对照组(15.41±2.03) min，观察组明显短于对照组(t=11.943，P<0.001)。

2.3两组患者肌束震颤情况比较 观察组患者的肌束震颤情况明显轻于对照组(Z=4.532，P=0.002)。见表2。

2.4两组患者肌肉疼痛情况比较 观察组患者肌肉疼痛评分为(3.07±1.02)分，对照组为(5.62±1.04)分，观察组明显低于对照组(t=10.503，P<0.001)。

2.5两组患者自主呼吸恢复、呼之睁眼、喉罩拔出时间比较 观察组自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、喉罩拔出时间明显短于对照组(P<0.01)。见表3。

表1 两组无痛纤维支气管镜检查患者MAP、HR及SpO2比较

MAP：平均动脉压；HR：心率；SpO2：脉搏血氧饱和度；T1：麻醉诱导前；T2：麻醉诱导后；T3：置入喉罩时；T4：检查结束时；1 mmHg=0.133 kPa；对照组：采用琥珀胆碱联合喉罩控制通气；观察组：在对照组的基础上加用小剂量罗库溴铵

表2 两组无痛纤维支气管镜检查患者肌束震颤情况比较 (例)

对照组：采用琥珀胆碱联合喉罩控制通气；观察组：在对照组的基础上加用小剂量罗库溴铵

表3 两组无痛纤维支气管镜检查患者自主呼吸恢复、呼之睁眼、喉罩拔出时间比较

对照组：采用琥珀胆碱联合喉罩控制通气；观察组：在对照组的基础上加用小剂量罗库溴铵

3 讨 论

纤维支气管镜检查属于常用内镜检查技术，可在不造成体表创伤的前提下，对支气管、气管疾病和肺内深处难以察觉的疾病予以诊断，从而为疾病的治疗提供重要理论依据[9-10]。在纤维支气管镜检查过程中，镜检操作需占用患者呼吸道，这会对医师控制呼吸道的情况造成影响，术中容易引发低氧血症，进而对患者生命安全造成威胁[11-12]。以往有医师应用鼻塞吸氧法来预防支气管镜检查中的低氧血症，然而这一方法对呼吸道阻塞问题不能有效改善，且不能避免舌后坠引发的呼吸道梗阻[13]。有学者提出，检查过程中可实施口咽通气道的放置，促使上呼吸道保持畅通[14]。但在这一过程中，仍需借助面罩来实施辅助呼吸，故会对镜检操作的过程造成影响。而喉罩这一新型气道管理工具，同时具备面罩的无创和气管导管能实现可靠通气等优点，因此在气道支持管理中逐渐得到应用[15]。在无痛纤维支气管镜检查过程中，应用喉罩能够保持呼吸道畅通，同时又可为纤维支气管镜创建便捷通道，降低上呼吸道损伤的发生风险。喉罩的导管与纤维支气管镜所用的T型接头直接连接，能确保纤维支气管镜由T型接头进入支气管和气管，而T型接头侧位接口和麻醉机呼吸环路连接，实现控制通气的操作[16]。

然而，纤维支气管镜检查会给机体造成一定创伤，对气道系统造成明显刺激，引发肢体躁动、憋气、呛咳等不良后果，这不仅会对后续检查操作造成不良影响，同时还易因处理不当引发意外伤害[17]。近年来，随着无痛技术的发展，在纤维支气管镜检查过程中患者可以在更放松、安静的状态下接受检查，这为检查提供了便利。但在临床实施无痛纤维支气管镜检查过程中还需借助肌松药，以抑制检查期间患者的咳嗽反射，从而预防意外损害的发生。

无痛纤维支气管镜检查时间通常为10 min左右，因此在选取肌松药时应确保患者可以快速复苏，进而可在检查结束后安全离开，对于此类患者短效肌松药为首选。目前，在临床常用的各种肌松药物中琥珀胆碱为最佳选择[18]。其维持肌松作用的时间为5～10 min，这与无痛纤维支气管镜检查的短时程要求相符。琥珀胆碱是去极化肌松药物，可造成肌肉疼痛、肌束震颤问题，这与琥珀胆碱自身的药理作用密切相关，但与纤维支气管镜检查、呼吸系统疾病等无关。肌束震颤可对存在心脑血管疾病合并症的患者造成威胁，而肌肉疼痛可导致患者在检查后承受痛苦，不符合舒适化治疗理念。因此，在借助琥珀胆碱实施无痛纤维支气管镜检查过程中，需采取有效措施预防这一药物所致的肌肉疼痛或肌束震颤，以为患者的检查实施提供保障。

研究认为，预先应用非去极化肌松药，在减轻琥珀胆碱引发的肌肉疼痛、肌束震颤方面作用明显[18]。现阶段可选用的非去极化肌松药物种类较多，如维库溴铵、顺式阿曲库铵、阿曲库铵、筒箭毒碱等，其中罗库溴铵的抑制作用最为明显，其可改善琥珀胆碱所致肌酸磷酸激酶、肌红蛋白水平升高，进而减轻药物所引发的肌肉疼痛、肌束震颤。罗库溴铵的应用剂量会对琥珀胆碱的效果造成影响，在应用琥珀胆碱前，若给予患者的罗库溴铵剂量过大，可减弱患者的肌松程度，延长起效时间，因此在应用这一药物时需对罗库溴铵的剂量进行适当控制。

本研究结果显示，两组患者MAP、HR及SpO2的组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明两组所用的控制通气方法对患者血压及HR等造成的影响相当。本研究结果还显示，与对照组相比，观察组总不良反应发生率降低、镜检时间缩短、肌束震颤情况减轻、肌肉疼痛评分降低，患者的自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、喉罩拔出时间缩短(P<0.05)，提示小剂量罗库溴铵的应用可减少不良反应，减轻肌束震颤，且对镜检实施具有重要帮助。段若望等[19]将4组患者分别用罗库溴铵、维库溴铵、顺式阿曲库铵、0.9% NaCl注射液进行麻醉，结果显示应用罗库溴铵的对照组血流动力学与其他组别比较差异无统计学意义，但麻醉起效时间明显缩短，这有利于缩短患者的检查时间，本研究结果与其一致。

本研究的创新之处在于，以往无痛纤维支气管镜检查麻醉时，虽然也实施喉罩处理，但辅助用药多数为单独用药，而本研究采用复合用药的方式，进一步改善了患者的镜检体验。但本研究还存在一定的不足，主要为样本量较少，所选取样本可能存在偏移等，后期应进一步扩大样本量，展开大范围、多中心的临床试验。

综上所述，小剂量罗库溴铵复合琥珀胆碱联合喉罩行控制通气用于无痛纤维支气管镜检查，可有效缩短镜检时间，减轻肌束震颤、肌肉疼痛程度，且患者检查后恢复较快。