脑钠肽对老年中央型肺栓塞的预测价值

王青松，张艳敏

(承德医学院附属医院心脏内科，河北 承德 067000)

急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是由外源性或内源性栓子阻塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。血栓除可引起肺动脉栓塞外，还可引起空气栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等。APTE严重危害了人们的身体健康，其发病率高。流行病学研究发现，肺栓塞的发病率居心血管疾病第3位，仅次于高血压及冠心病[1-2]。由于肺栓塞中的栓子来源绝大部分为血栓，所以临床常将肺栓塞称为肺血栓栓塞症。其中，中央型肺栓塞是指血栓发生在主肺动脉、左右肺动脉、肺叶动脉，周围型肺栓塞指血栓发生在段动脉、亚段动脉及更小分支肺动脉。研究发现，中央型肺栓塞易导致中央肺动脉扩张、右心功能不全及死亡等不良事件，预后较周围型肺栓塞差[3-6]。而脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)主要存在于心室肌细胞，当室壁张力增加时，BNP大量释放入血，且其释放量与室壁张力增加的程度呈正相关[7]。研究表明，左心室容量负荷或压力负荷增加时能快速产生BNP并释放入血[8]。当发生APTE时，多种因素影响使得肺血管收缩阻力增加，出现肺动脉高压，使右心室壁张力升高，从而导致BNP大量产生并释放入血[9]。研究发现，右心力衰竭组APTE患者的BNP水平高于无右心力衰竭组，且BNP水平与右心室舒张末内径有良好的相关性[10]。同时，血浆BNP水平可判断患者病情的严重程度，提示预后[11]。BNP除能作为评估右心功能不全的可靠指标外，还可预测中央型肺栓塞的发生[12]。虽然我国人口老龄化日趋严重，但针对老年中央型肺栓塞患者诊治的研究较少。本研究旨在探讨BNP对老年中央型肺栓塞的预测价值，以指导临床诊治，降低患者病死率。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2019年2月在承德医学院附属医院住院的108例老年(年龄>60岁)APTE患者作为研究对象，根据CT肺动脉造影检查结果分为中央型肺栓塞组(61例)和周围型肺栓塞组(47例)。诊断标准参照2010年APTE诊断治疗中国专家共识[13]。排除标准：①未经CT肺动脉造影检查明确的临床疑似肺栓塞；②肺栓塞再发；③肺动脉高压由于慢性血栓栓塞所致；④患有心脏病、呼吸系统疾病及肾脏疾病患者；⑤临床资料不全者。

1.2方法 所有患者采用德国西门子128层螺旋CT(型号：SOMATOM Definition As+)进行肺动脉造影检查。记录患者的右心室内径、氧分压、二氧化碳分压、BNP、D-二聚体、中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)等实验室检查指标。BNP采用美国博适公司生产的Alere Triage MeterPro型荧光免疫分析仪及原厂试剂盒检测，其参考值为0～100 ng/L。

2 结 果

2.1两组患者基本资料比较 两组患者性别、年龄、收缩压、舒张压及心率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组APTE患者基本资料比较

APTE：急性肺血栓栓塞症；1 mmHg=0.133 kPa；a为χ2值，余为t值

2.2两组患者检查指标的比较 两组患者的右心室内径、氧分压、二氧化碳分压、D-二聚体、NLR比较差异无统计学意义(P>0.05),中央型肺栓塞组BNP水平高于周围型肺栓塞组(P<0.05)。见表2。

表2 两组APTE患者检查指标比较

APTE：急性肺血栓栓塞症；BNP：脑钠肽；NLR：中性粒细胞与淋巴细胞比值；1 mmHg=0.133 kPa；a为t值，余为Z值

2.3BNP预测老年中央型肺栓塞的诊断效能 BNP预测老年中央型肺栓塞的ROC曲线下面积为0.933(95%CI0.873～0.993)，约登指数为0.748，当BNP的界值为170.00 ng/L时，其灵敏度为78.8%，特异度为96.0%。见图1。

BNP：脑钠肽；ROC曲线：受试者工作特征曲线

3 讨 论

临床上，高龄、近期手术、长期卧床、严重心力衰竭、脑卒中、糖尿病、肥胖等因素易导致血管内皮损伤及机体凝血-纤溶系统功能失调，从而促进APTE的发生。APTE有多种临床表现，其常见一般体征有心率增加(40.3%>100 次/min)、呼吸变快(60.1%>20 次/min)、发热及发绀等[14]，但无特异性体征，所以易漏诊。据统计，国外肺栓塞每年发生率为0.5%，其中美国每年新发APTE人数超过60万，若不予以治疗其死亡率达30%，仅次于冠心病和肿瘤[15-16]。而经明确诊断及有效治疗后，APTE的死亡率为 2%～8%[17]。肺栓塞的主要死因为右心衰竭、慢性肺动脉高压及复发性肺栓塞。我国关于APTE的流行病学资料较少，据估测APTE患者约310万[18]。阜外医院连续900例尸解结果证实，肺段以上肺栓塞占心血管病的11.0%，但只有13%的患者生前予以确诊[19]。APTE易被误诊，常被错误诊断为冠心病、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、肺炎及恶性肿瘤等，其中我国的误诊率为80%[20]。因此，对APTE早发现、早诊断，正确的危险分层，早期有效的治疗显得尤为重要。

当肺栓塞发生时，肺动脉及其分支被栓子阻塞，通过神经体液因素、机械阻塞和低氧的作用导致肺动脉收缩，诱发肺动脉高压，增加右心室后负荷和右心室室壁张力，致右心室扩大，从而导致右心功能不全。在心室负荷和室壁张力增加时，BNP大量合成并释放入血[21-22]。有研究表明在治疗过程中随着病情好转，肺栓塞患者的BNP水平会逐渐下降，甚至降至正常，所以BNP可作为疗效的判断指标之一[23]。Kucher等[24]研究发现，当血浆BNP<90 ng/L时，其诊断肺栓塞的阳性预测值为57%，阴性预测值为93%，特异度为75%，灵敏度为85%。关于BNP水平与不良心血管事件(包括使用升压药物、需溶栓治疗、需手术取栓、需机械通气、心肺复苏、需导管碎栓及死亡)相关性的研究发现，不良心血管事件组患者的BNP水平为194 ng/L，无心血管事件组为39.1 ng/L，差异有统计学意义(P<0.001)；当BNP<50 ng/L时，不良心血管事件的发生率仅为5%，故血浆BNP水平可作为预测肺栓塞患者不良心血管事件和预后的指标[25]。Coutance等[26]报道，随着BNP水平升高，严重不良心血管事件和短期全因死亡越易发生。同时该研究表明，BNP水平升高对判断肺栓塞患者发生不良心血管事件及死亡有很好的预测价值。Kline等[27]研究发现，当BNP≤100 ng/L时，其死亡率为3%；当BNP>100 ng/L时，死亡率可升高至23%，提示BNP水平可以很好地预测死亡。因此，BNP水平可用于急性肺栓塞的诊断、危险分层及预后评估[28]。

血浆BNP水平与心室容积和压力升高的程度[29]及年龄[30]呈正相关。这可能由于随着年龄增长，心脏舒张功能及BNP经肾脏清除率均降低。因此，临床应用BNP诊断肺栓塞评估预后时应考虑年龄因素。中央型肺栓塞多为大面积肺栓塞，患者死亡率明显升高，而BNP水平可作为预测患者不良心血管事件及死亡的指标，故也可作为预测中央型肺栓塞的指标。然而，国内外有关BNP对老年中央型肺栓塞预测价值的研究较少。

本研究结果显示，两组收缩压、舒张压比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑可能与老年肺栓塞患者周围血管硬化、血压升高有关。本研究中，中央型肺栓塞组与周围型肺栓塞组的BNP水平差异有统计学意义(P<0.05)，与Ray等[31]的研究结果一致；两组右心室内径差异无统计学意义(P>0.05)，其中中央型肺栓塞组由于肺栓塞致右心室张力、BNP水平明显升高，但右心室内径未发生明显变化，提示BNP预测老年中央型肺栓塞的敏感性较右心室内径强，可早期预测中央型肺栓塞。

本研究结果显示，BNP预测老年中央型肺栓塞的ROC曲线下面积为0.933，当BNP>170 ng/L时，其诊断的灵敏度为78.8%，特异度为96.0%，说明BNP具有预测老年中央型肺栓塞的价值，可作为评估老年中央型肺栓塞患者病情进展及预后的检测指标。但Ray等[31]认为，BNP预测年龄>65岁老年中央型肺栓塞的最佳临界值为250 ng/L，这可能由于该研究的入选人群年龄>65岁，且未排除心脏病及其他呼吸系统疾病患者。

然而，本研究也存在一定的局限性：①样本量小；②未进行住院期间及远期不良心血管事件及死亡率评估；③未考虑影响BNP的其他影响因素，如体质指数、肾小球代谢率、性别等。BNP与体质指数呈负相关，导致该结果的原因可能与脂肪组织分泌神经肽酶使BNP降解有关[32]。今后应扩大样本量，研究影响肺栓塞患者BNP水平的因素，细化不同年龄段急性肺栓塞诊断过程中BNP的界值及评估BNP对患者近期及远期预后的价值。