稽留流产相关因素分析

白芳芳，赵 敏，要秀娥，李红梅，杨彩霞

（山西省妇幼保健院妇产科，山西 太原 030013）

稽留流产是指妊娠20周前胚胎或胎儿已死亡，滞留在宫腔内未能及时自然排出者，是自然流产的特殊情况之一。稽留流产患者胚胎停育，未能及时排出体外，造成妊娠组织机化致使刮宫困难。亦可导致凝血功能障碍、弥散性血管内凝血，严重威胁患者生命安全[1]。近年来，稽留流产的发病率呈逐年上升趋势，据有关报道，稽留流产的发病率高达13.4%[2]，已成为危害孕妇健康的公共卫生问题。因此，临床医师面临的主要问题不单单是治疗，更主要是对病因学的研究，做到对稽留流产的提早预防。本研究通过比较稽留流产患者、正常妊娠患者的绒毛染色体、甲状腺功能、生殖免疫系列以及TORCH感染情况，进一步探讨这四种因素与稽留流产的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年4月～2019年1月期间入住我院计划生育科的稽留流产患者40例作为实验组。选取同期入住我科要求终止妊娠的正常妊娠患者40例作为对照组。孕妇年龄20～35岁,孕龄8～12周。两组患者无孕前并发症，血常规、凝血系列、肝肾功能及心电图均正常。两组年龄、孕周比较差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。所有患者均签署知情同意书，并获本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 稽留流产的诊断标准（以人民卫生出版社出版的第8版妇产科学为准）：胚胎或胎儿在宫内死亡尚未自然排出者。月经周期规律，有停经史，血HCG阳性。超声提示：确诊宫内妊娠，孕囊明显小于孕周或大于8周仍未见胚芽及胎心搏动。妇科双合诊检查子宫比停经周数小。正常对照组孕妇均经过B超证实为宫内早孕，可观察到胚芽及心管搏动。

1.2.2 检测项目：两组患者均填写基线调查表。两组患者终止妊娠前，清晨空腹抽肘静脉血，行甲状腺功能、生殖免疫系列及TORCH检测。两组患者息隐药物流产或人工流产后，取绒毛10 g，无菌生理盐水洗净，放入一次性无菌离心管，进行13、16、18、21、22、X、Y号染色体数目异常检测。

1.2.3 检测方法：绒毛染色体检测采用荧光原位杂交法（北京金菩嘉医疗科技有限公司），甲状腺功能（TSH、FT4、FT3）采用直接化学发光法（上海西门子医学诊断产品有限公司），TORCH感染（弓形体抗体-IgM、单纯疱疹病毒II型抗体-IgM、风疹病毒抗体-IgM、巨细胞病毒抗体-IgM）采用酶联免疫法（北京贝尔生物工程有限公司），生殖免疫系列（抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗心磷脂抗体、抗人绒毛膜促性腺激素抗体）采用胶体金法（潍坊市康华生物技术有限公司）。

1.3 统计学方法

数据建库，采用统计学软件（SPSS 19.0软件）进行分析，计数资料以率表示，率的比较用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

（1）对40例稽留流产患者进行绒毛染色体检测，8例异常，异常率为20%，其中2例为16三体；3例为21三体；1例为22三体；2例为X染色体单体。40例正常妊娠组中，有1例异常，异常率为2.5%，为18三体。两组间差异有统计学意义。见表1。

（2）对40例稽留流产患者进行生殖免疫系列检测，13例异常，异常率为32.5%，其中1例抗人绒毛膜促性腺激素抗体±，3例抗精子抗体±，1例抗精子抗体±、抗卵巢抗体±，1例抗人绒毛膜促性腺激素抗体±、抗卵巢抗体±，2例抗卵巢抗体±，2例抗人绒毛膜促性腺激素抗体±、抗精子抗体±，1例抗心磷脂抗体±，1例抗人绒毛膜促性腺激素抗体±、抗卵巢抗体±、抗精子抗体±、抗子宫内膜抗体±，1例抗精子抗体±、抗子宫内膜抗体±。40例正常妊娠患者生殖免疫系列均正常。两组间差异有统计学意义。见表1。

（3）对40例稽留流产患者进行甲状腺功能检测，4例异常，占稽留流产组10%，均为亚临床甲状腺功能减退（诊断标准：TSH在2.5～10mlU／L之间，FT4水平正常[3]）。40例正常妊娠组中10例甲状腺功能异常，占正常妊娠组25%，均为亚临床甲状腺功能减低症。两组间差异无统计学意义。见表1。

（4）稽留流产组及正常妊娠组中TORCH感染率均为0。见表1。

表1 两组生殖免疫系列、甲状腺功能、TORCH感染及绒毛染色体异常/阳性率比较[n(%)]

3 讨 论

稽留流产病因复杂，具体的发病机制尚未明确，目前考虑其与遗传、免疫、感染、 内分泌、环境等因素有关[4-8]。遗传因素中胚胎染色体X、Y、13、18、21号染色体数目异常较高发[9]。现有的研究大多只检测了稽留流产患者的绒毛染色体，并未与正常妊娠患者的绒毛染色体进行对照研究。本研究对40例稽留流产患者进行绒毛染色体检测，8例异常，异常率为20%，40例正常妊娠组中，有1例异常，异常率为2.5%。两组间差异有统计学意义。本研究中稽留流产患者绒毛染色体异常率接近王萍燕等[10]报道的异常率，低于胡浩梅等[11]报道的异常率。但均表明染色体异常是造成稽留流产的重要原因之一。

抗精子抗体是最常见的生殖免疫抗体，可影响精子活性、精卵结合及孕卵着床，造成胚胎停止发育；抗卵巢抗体对卵巢有破坏作用，减少卵泡生成并干扰卵泡脱壳而妨碍胚胎着床；抗子宫内膜抗体直接影响子宫内膜腺体的功能，抑制受精卵着床，导致流产；抗心磷脂抗体可造成蜕膜血管病变及胎盘血栓形成，从而造成不良妊娠结局[12]。本研究对40例稽留流产患者进行生殖免疫系列检测，13例异常，异常率为32.5%，而40例正常妊娠患者生殖免疫系列均正常，两组间差异有统计学意义。孙玲玲[13]等也报道，稽留流产组的抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体和抗人绒毛膜促性腺激素抗体阳性率均明显高于正常妊娠组，组间差异有统计学意义。可见，生殖免疫系列异常与稽留流产有关。

妊娠期发生临床甲减或亚临床甲减时，TSH升高会抑制腺垂体的功能，影响性腺轴，减少促性腺激素的分泌，影响胎盘的营养代谢，造成胎盘功能衰退，最终导致不良妊娠结局[14]。张立岩等的研究显示，稽留流产组亚临床甲状腺功能减退发生率为11.58%，正常妊娠组亚临床甲状腺功能减退发生率为1.09%，妊娠期亚临床甲减与稽留流产具有相关性[15]。而本研究中，稽留流产组亚临床甲状腺功能减退发生率为10%，正常妊娠组亚临床甲状腺功能减退发生率为25%，两组间差异无统计学意义。本研究与张立岩等的研究结果不同，可能与两者采用的亚临床甲状腺功能减退的诊断标准不同有关。张立岩等的研究中，亚临床甲状腺功能减退的诊断标准为2012年颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》TSH＞4.51mIU/L,FT4正常[16]。而本研究亚临床甲减的诊断标准为：2011年ATA颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊断与治疗指南》 TSH在2.5～10mlU／L之间，FT4水平正常[3]。2012年颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值,为我们下一步研究指明了方向。

TORCH作为4种人类致病微生物的组合，其感染是诱发妊娠期子宫内感染的重要原因之一。杨芳[17]等的研究报道：稽留流产组TORCH—IgM和TORCH—IgG检测阳性率均高于对照组（P＜0.05），TORCH感染是引起稽留流产的重要病因。而姜翔等的研究表明TORCH感染与稽留流产无关[18]。本研究中稽留流产组及正常妊娠组TORCH感染率均为0。

综上所述，染色体异常、生殖免疫系列异常与稽留流产的发生有关。本研究中稽留流产组及正常妊娠组TORCH感染率均为0，可能与本研究例数较少有关，需要进一步研究。我们需要建立自己医院的妊娠妇女TSH参考值。