脑出血术后重度昏迷3月患者成功苏醒一例报告

2019-11-18刘静刘振凯高健

中国实用医药 2019年26期

刘静　刘振凯　高健

【关键词】脑出血;昏迷;苏醒

回顾性分析本院成功苏醒1例脑出血致重度昏迷3个月患者的临床资料，具体报告如下。

1 临床资料

患者，男， 53岁，系脑出血术后昏迷28 d于2018年7月29日入住本院。患者于2018年7月1日在外院诊断为“脑出血（左侧丘脑）”，进行颅内微创穿刺引流及气管切开术，并给予降颅压、抗感染、营养支持等治疗，患者深昏迷，神志障碍未见好转，转入本院重症监护病房（ICU）继续治疗。入科查体：体温（T）36.2℃，心率（HR）63次/min，血压（BP）

187/92 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸频率（R）18次/min，血氧饱和度（SO2）99%，深昏迷，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分3分，刺痛无睁眼，无言语，刺痛肢体无反应，压眶反射无，气管切开状态，气管套管内给氧，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2.5 mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约3.5 mm，对光反射消失，颈软，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及痰鸣音，四肢肌张力增高，肌力检查不配合，左侧巴士征（+），右侧巴士征（-）。辅助检查：2018年8月1日头颅及胸部CT提示：

①左侧丘脑术后出血;②双侧侧脑室内积血;③脑干可疑腔隙性梗死;④双侧脑室旁梗死幕上脑室扩大，积水;⑤两肺炎症，双侧少量胸水。2018年8月2日痰培养提示铜绿假单胞菌，入院查血常规及生化常规未见明显异常，既往有高血压病史，诊断为：①脑出血;②多发腔隙性脑梗死;③肺部感染;④高血压3级（极高危）;⑤气管切开。

入院后给予抗感染、化痰、催醒、营养支持等治疗，病程中患者相继出现中枢性高热、消化道出血、左下肢深静脉血栓，经脑保护、抑酸、抗感染、止血、抗血栓等治疗。2018年8月13日复查头颅及胸部CT提示颅内积血已吸收，脑室积水同前，颅内多处梗死灶，肺部感染较前好转。患者病情稳定，除持续昏迷外各重要脏器功能基本恢复，病情由急性期进入康复期治疗，给予针刺醒脑开窍、肢体综合训练、间歇性鼻饲等治疗，病程中患者意识障碍逐渐好转， GCS评分逐渐增加。2018年10月14日可呼唤睁眼，对声音有反应，气管套管试堵时可发声，可完成简单指令。2018年11月

28日顺利拔出气管套管，给予堵管。2018年12月4日出院，出院时全管切开伤口愈合良好，患者可呼唤睁眼，可发出简单词语，右上肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，左上肢肌力Ⅰ+级，肌张力高，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力Ⅰ级， 1个月后电话回访，其家人代诉，目前清醒，可回答简单问题，可微笑，能吞咽，部分肢体可遵嘱活动。

2 讨论

近年来，脑出血发病率呈快速上升趋勢，是致残率和致死率极高的一种脑血管重病。脑出血常见原因包括高血压、脑血管畸形、肿瘤、脑血管淀粉样变性等，临床上最多见的原因为高血压。高血压时全身动脉血病变，动脉血管弹性下降，以小动脉玻璃样变性为主，脆性增加，加之脑部的动脉血管管壁薄，缺乏外弹力层，肌层不及外膜结缔组织发达，供应脑深部的血运穿通支与主干动脉呈直角分出，承受的冲击力巨大，在长期高血压的影响下可导致小动脉硬化，管壁纤维素样坏死或脂肪透明变性，形成微小动脉瘤，在血压突然升高时，患者的血管压力增加，小动脉瘤破裂出血[1， 2]。该患者既往有高血压病史，此次发病主要考虑高血压因素，因未行脑血管造影，脑血管畸形等也不能排除。

研究表明[3]，高血压导致脑出血常与患者不知自身患有高血压病或者不能遵医嘱规律服药控制、监测血压水平相关，该患者平素未正规服药，亦未规律监测血压，此次发病极可能与血压控制不理想有关。对于高血压患者而言，脑出血致昏迷是一类较为凶险的疾病，由于患者出现突发性意识障碍，进而会延伸出后续一系列不良的临床综合征[4]。脑出血时，出血直接累及上行网状激活系统，或血液进入脑室使脑室扩大，下丘脑和脑干受压、变形、移位或脑水肿影响网状结构导致患者出现意识障碍[5]。

相关研究表明[6]，脑出血时的病理生理过程主要包括3个阶段：①血管的破裂及血肿形成，主要在发病当时，持续的时间较短;②血肿扩大，这一般发生在第一阶段后的4～6 h内，导致血肿扩大的原因有继续出血或是再出血，血肿附近受压组织的静脉出血及局部凝血功能障碍引起出血;③血肿周围组织的水肿。临床上，患者手术后持续昏迷1个月被称为长期昏迷， >3个月被称为植物生存[7]。按上述定义，该患者手术后昏迷时间长达3个月，即可诊断为植物生存。对于长期昏迷患者（尤其植物状态）的苏醒问题，一直是困扰医学界的难题。对于脑出血致昏迷患者而言，治疗原则主要在于尽早促进患者意识觉醒，并调整其大脑皮质处的脑电生理变化，进而激发其内在的自我求生意识，且能降低不良事件的发生率[8]。

近年来，国内外也报道了昏迷患者的促醒方法，包括改善脑部灌流、干细胞移植、高压氧和中医中药针灸等，对于昏迷患者的苏醒有一定作用，但这些传统疗法的疗效均未明确肯定[9]。有研究报道，治疗外伤或脑卒中后持续植物状态0.5～1.0年促醒率约为38%[10]。脑出血致昏迷患者给家庭和社会带来巨大的经济负担，有些患者经积极治疗可以恢复清醒，而临床对经过积极抢救后的脑出血昏迷患者的清醒率尚不能准确判断。

本次选取的1例患者脑出血术后重度昏迷时间长达3个月，最后成功苏醒，总结出以下救治体会。①微创手术及气管切开术：颅内微创手术尽快的降低了颅内压，尽早减少血肿对周围组织的压力，为患者的后续抢救提供可能。气管切开便于患者的气道管理，昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道分泌物很难排除，气管切开便于及时清除口腔及气道的分泌物，纠正缺氧和二氧化碳潴留，对患者的肺部感染起了很好的治疗作用[11-14]。②并发症防治：给予患者抗感染、抑酸、止血、脑保护、营养支持，防治下肢深静脉血栓等治疗，保障患者苏醒的基本条件。③康复技术支持：病情平稳后及时给予患者针刺醒脑开窍，低频电刺激空气波等康复技术，以促进患者的意识恢复为重点，并结合肢体功能训练，可以提高患者的预后和生存率，减少致残率，运动反射的建立可促进患者意识的恢复。④护理方面：给予患者定时呼唤，肢体按摩，音乐刺激，翻身、拍背、吸痰、间断鼻饲等护理支持。⑤患者家属支持：患者昏迷时间长，其家庭承受巨大的精神和经济压力，部分患者家属会因为某种原因无奈放弃，此患者家属对患者的不离不弃，与医务人员共同做好患者的救治工作，为患者的苏醒创造了机会。植物状态患者的促醒工作起步较晚，发展中存在很多难题，但前景是光明的[15]，对于长期昏迷或植物状态的患者，目前治疗方面无特异性治疗方法，对于患者的苏醒率也无具体的报告，通过本例患者苏醒的报道，希望给临床提供一点参考。

参考文献

[1] 许磊，田少辉，孙强，等. 阿司匹林对高血压基底节区脑出血术后再出血的影响及血小板治疗的疗效. 中国实用神经疾病杂志， 2016， 19（18）：107-109.

[2] 王晓东，张恒柱，董伦，等. 超早期气管切开术对大量脑出血手术患者预后影响的研究. 中华神经医学杂志， 2015， 14（1）：68-71.

[3] Woo D， Haverbusch M， Sekar P， et al. Effect of Untreated Hypertension on Hemorrhagic Stroke. Stroke， 2004， 35（7）：1703-1708.

[4] 顾永梅，张燕，钱绍敏. 脑出血致昏迷者引入五官感知性刺激措施对其意识状态及病情康复的影响. 新疆医科大学学报， 2018， 41（9）：1103-1106.

[5] 徐如祥，肖华. 现代临床昏迷学. 北京：军事医学科学出版社， 2003：220-224.

[6] Jose FM. Update on intracerebral haemorrhage. J Neurol， 2006，（253）：985-999.

[7] 马长城，王振宇，谢京城，等. 老年高血压脑出血患者的立体定向治疗. 中华老年心血管病杂志， 2012， 14（5）：525-526.

[8] 宋丽华，樊艳霞. 中医穴位疗法在高血压脑出血病人术后康复中的应用效果. 护理研究， 2017， 31（11）：4276-4278.

[9] 王亮，馮珍. 神经电刺激的临床应用及机制研究进展. 中国康复医学杂志， 2013， 28（8）：775-778.

[10] 徐俊峰，孙岚，张春龙，等. 以电针为主持续植物状态综合促醒方案的临床效果. 世界中医药， 2018， 13（4）：972-973.

[11] 王琳晶，王玉琳，王春英，等. 巨刺结合夹脊穴针法治疗中风偏瘫痉挛状态的临床观察. 中医药信息， 2014， 31（2）：88-90.